Проблема запору у дітей обговорюється гастроентерологами та педіатрами не перше десятиліття. Не завжди їй приділяється належна увага, оскільки на перший погляд загрози для життя дитини не несе. Однак хронічні труднощі або неприємні симптом, які супроводжують дефекацію, можуть значно погіршити якість життя у дітей будь-якого віку.
Поширеність запорів
До 2016 року, коли були переглянуті діагностичні Римські критерії та сформульована їх IV реакція, близько 95 % випадків затримки випорожнення вважалися функціональними, тобто не пов’язаними з органічною патологіє1.
Статистика говорить про те, що зі скаргами, які свідчать про порушення моторної функції травного тракту, а саме на утруднене, болісне, недостатнє випорожнення кишечника, до лікаря приходить кожен третій із батьків2.
на першому році життя хронічний запор вже починає формуватися
у 17-40% дітей2
у віці 1,5 - 4 років відзначаються перші скарги на стійкі запори2
Поширеність запорів у дітей у світі досягає 29,6%3
Відмінності IV Римських критеріїв
Основною відмінністю IV Римських критеріїв стало визнання того, що функціональні порушення – це відносне поняття.
Найчастіше вони пов’язані з розладом центральної регуляції, хоча раніше основними факторами вважали порушення моторики та вісцеральну гіперчутливість. Ймовірно, вони можуть супроводжуватися структурними змінами на клітинному рівні, які за певних умов можуть стати причиною органічної патології та хронічних захворювань4.
Виявити такі зміни можна тільки за допомогою електронного мікроскопа, тому стверджувати, що вони є виключно функціональними, вже не можна.
Заміна формулювання3
«немає ознак органічного захворювання»
«після необхідного обстеження симптоми не можуть бути віднесені до будь-якого іншого захворювання»
Низка функціональних класів гастроінтестинальних розладів (ФГР) перейменували, щоб уникнути вживання терміна «функціональний». Наприклад:
Було
Стало
«функціональний абдомінальний біль»
«центрально-опосередкований абдомінальний больовий синдром»
«функціональне нетримання калу»
«нетримання калу»
Проте всі ці зміни торкнулися ФГР, які діагностують у дітей і підлітків (Н група).
Для педіатричної класифікації розладів у дітей раннього віку та новонароджених (G група) всі сім класів зберегли свої назви.
Крім того, тепер допускається співіснування функціональних розладів та інших захворювань, які проявляються симптомами з боку кишечника (наприклад, целіакія або запальні процеси в ШКТ).
У IV Римських критеріях містяться практично конкретні інструкції щодо встановлення діагнозу у пацієнтів різного віку, що раніше було утруднено. На руках у практикуючих лікарів тепер є посібник, яке обстеження варто проводити та в яких випадках3. Також розроблена система «симптомів тривоги», які потрібно враховувати під час диференціальної діагностики.
Патогенез функціональних запорів
IV Римські критерії внесли певну ясність і глибину в розуміння патогенезу функціональної патології: причини розвитку ФГР пов’язані з розладами нервової регуляції кишечника.
Фактори, які можуть впливати на регуляцію4 роботы ШКТ:
психоемоційни
стресови й
вегетативні дисфункці
органічне ураження ЦНС
Також є низка причин, під дією яких змінюється тонус і рухова активність кишечника:
гіподинамія
стрес
особливості харчування
приймання деяких лікарських препаратів
Харчова грудка по кишечнику просувається за рахунок роботи сфінктерів на верхніх поверхах і перистальтичних рухів – на нижніх.
У разі порушення ритму перистальтики (товста кишка в нормі скорочується 1 раз на хвилину і триває це близько 40-50 секунд) скорочення кишечника можуть сповільнюватися або частішати, що буде проявлятися відповідно запорами або діареями.
Педіатри зазвичай стикаються з запорами у дітей молодшого віку через їх анатомо-функціональні особливості. Водночас може формуватися так званий спастичний запор, якщо тонус будь-якої ділянки кишечника підвищений, або атонічний запор у разі зниження тонусу. Все це, а також характер випорожнення знайшло своє відображення в ІІІ Римських критеріях4.
Ключовим фактором функціонального запору у дітей вважається біль під час дефекації, який отримав окрему назву е «дишезія» (G6)4.
калова грудка затримується у прямій кишці
з неї назад у стінку кишечника всмоктується вода
кал ще більше ущільнюється
проходячи через анальний отвір, він може стати причиною тріщин слизової та появи яскраво-червоної крові
Найчастіше саме цей симптом є причиною приходу батьків із дитиною до лікаря. Уникаючи больових відчуттів, дитина може відмовитися від дефекації, що ще більше посилює проблему.
Для успішного лікування доводиться розривати це порочне коло, зокрема і на психологічному рівні.
Критичні періоди для розвитку запору у дітей – це період привчання до горщика і початок відвідування дитячого колективу.
Діти молодше 4 років
Для встановлення діагнозу функціональний запор протягом 1 місяця повинно спостерігатися щонайменше 2 критерії із таких:
епізоди затримки випорожнення в анамнезі,
2 і менше дефекації на тиждень,
біль під час дефекації, щільне випорожнення,
великий діаметр калових мас,
скупчення великої кількості калових мас у прямій кишці.
Можуть бути використані додаткові критерії:
щонайменше 1 епізод на тиждень нетримання випорожнення у дитини, навченої туалетним навичкам
епізоди випорожнення великого діаметра, що може спричиняти закупорку туалетного стоку
Діти старше 4 років і підлітки
Набір діагностичних критеріїв, з яких повинно спостерігатися не менше 2 щонайменше 1 раз на тиждень протягом 1 місяця:
2 дефекації (і менше) в туалеті на тиждень у розвинених дітей до 4 років
1 епізод нетримання калу на тиждень (мінімум)
свідоме утримання калу
болі під час дефекації та тверді випорожнення в анамнезі
великий діаметр калових мас
скупчення великої кількості калових мас у прямій кишці
Водночас відмінності функціонального запору від СРК збереглися з ІІІ Римських критеріїв
СРК супроводжується порушеннями моторики у вигляді запору і діареї, а біль після вирішення проблеми запору не проходить.
Зберегти діагностичні критерії
За наявності тільки одного критерію показано пальцеве дослідження, оскільки діагноз не визначений. Воно допоможе виявити анальні поліпи, гемороїдальні вузли, тріщини, пухлини, а також оцінити стан сфінктера, наявність і характер калових мас у прямій кишці.
Наявність симптомів тривоги, за яких рекомендується призначення поглибленого обстеження:
вихід меконію більше 2 діб у новонароджених;
запор, який почався в перший місяць життя;
наявність хвороби Гіршпрунга в сім’ї;
кров у випорожненні в тих випадках, коли анальні тріщини не виявлені;
блювота з жовчю;
виражений метеоризм;
уповільнений фізичний розвиток;
зміни щитовидної залози;
знижений тонус і рефлекси на нижніх кінцівках;
дистопія ануса;
відхилення сідничної щілини;
анальні рубці.
Таких ознак у ІV Римських критеріях стало більше, і всі вони не відповідають діагнозу «функціональний запор»3.
Додаткові дослідження
Згідно з рекомендаціями міжнародних співтовариств (ESPGHAN і NASPGHAN) для діагностування функціональних розладів ІV Римські критерії застосовуються у всіх вікових категоріях, а діагноз встановлюється на підставі анамнезу і фізикального дослідження.
Не рекомендується
рутинне дослідження на алергію до коров’ячого молока, якщо немає симптомів тривоги,
іригоскопія,
оглядова рентгенографія черевної порожнини.
За наявності тривожних симптомів призначаються відповідні лабораторні дослідження для виключення гіпотиреозу, гіперкальціємії, целіакії, а також ректальна біопсія як «золотий стандарт» діагностування хвороби Гіршпрунга3.
Точний діагноз – це запорука вибору оптимальної терапії.
Посилання
1. Vandenplas Y, Levy E, Lemmens R, Devreker T. Функціональний запор у дітей. Педіатрія. (Додаток до журналу Consilium Medicum). 2017; 1: 50-57.
2. Захарова І. Н., Куліков А. Г., Османов І. М. та ін. Функціональний запор у дітей: сучасні критерії та підходи до лікування. Педіатрія. (Додаток до журналу Consilium Medicum). 2018; 2: 51-57.
3. Ердес С. І., Мацукатова Б. О., Антішин А. С. Епізодичні та хронічні запори у дітей: покроковий підхід до терапії в межах IV Римських критеріїв. Педіатрія. Consilium Medicum. 2019; 1: 71-76.
4. Білоусова О. Ю. Функціональний запор у дітей раннього віку з огляду на Римські критерії IV перегляду. Міжнародні рекомендації.
5. Запори у дітей. Під ред. Бельмера С. В., Разумовського А. Ю., Хавкіна А. І., Файзулліної Р. Ф. ІД «Медпрактика-М», 2016.
UKR-MX-2100025