Експрес-діагностика стрептококового тонзилофарингіту у дорослих
Захворювання поліетилогічне і здебільшого має вірусну природу (аденовірус, риновірус, РС-вірус, вірус Епштейн-Барр та ін.) та не вимагає антибактеріальної терапії (АБТ).
Серед бактеріальних збудників ГТФ першорядне значення має бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, чи Streptococcus pyogenes). У дорослих він виявляється у 5 – 15 % випадків. Варто зазначити, що у дорослих пацієнтів стрептококовий тонзилофарингіт зустрічається набагато рідше, ніж у дітей1.
Збудник зазвичай передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом2
Або при контамінації харчових продуктів2
Або контактно-побутовим шляхом2
Тяжкість захворювання варіює від легкого ступеня, яка обмежена лише болем у горлі
До класичного ексудативного тонзиліту з високою температурою тіла
Однак, за даними багатьох досліджень, виражена клінічна картина не повинна розглядатися як підтвердження стрептококового ГТФ, оскільки ефективність цього показника як діагностичного тесту досить низька3.
Діагностика ГТФ
Поставити діагноз стрептококового ГТФ і відрізнити його від вірусного – важливе завдання, яке стоїть перед лікарями.
Необґрунтоване застосування антибіотиків призводить до розвитку мікробної резистентності до них, розвитку ускладнень (анафілактичні реакції, порушення кишкового балансу, розвиток грибкових ускладнень), підвищує вартість терапії3.
З огляду на те, що жоден клінічний симптом не може бути абсолютним доказом у виявленні стрептококової ангіни, а діагностична значимість різних симптомів неоднакова, прогресивним кроком стала формалізація симптомів з їх зведенням в клінічні шкали (Бризу, Уолша, Сентора, МакАйзека).
За ними лікар дізнається ймовірність виділення БГСА при культуральному дослідженні мазка з ротоглотки. Використовуючи шкалу МакАйзека, при кількості балів 0 - 1 вважається, що антибіотикотерапія не потрібна, при оцінці в 4 бали й більше рекомендується емпіричне призначення антибіотика4.
Шкала МакАйзека у хворого ГТ передбачає5:
температура тіла вище 38 °C — 1 бал;
відсутність кашлю — 1 бал;
збільшення і болючість шийних лімфовузлів — 1 бал;
набряклість мигдалин і наявність ексудату — 1 бал;
вік від 3 до 14 років — 1 бал;
вік від 15 до 44 років — 0 балів;
вік старше 45 років — 1 бал.
Передбачувальна сила клінічних шкал недостатньо велика (при максимальній оцінці за шкалою МакАйзека 51-53%), у зв'язку з чим навіть за наявності у пацієнта максимальної оцінки не можна з упевненістю діагностувати стрептококовий тонзиліт. Однак шкали дозволяють виявити групу пацієнтів із низьким ризиком стрептококової ангіни4.
Бактеріологічне дослідження
Стандартом обстеження пацієнта зі скаргами на біль в горлі є бактеріологічне дослідження мазка з ротоглотки.
Мінусом цього методу є отримання відповіді тільки через 1 - 2 дні після забору матеріалу, а також необхідність наявності бактеріологічної лабораторії.4
Техніка забору мазка робить істотний вплив на чутливість методу.
Мазок береться за допомогою тампона з поверхні мигдалин, з усть крипт мигдаликів і з задньої стінки глотки.
Не варто торкатися тампоном до інших ділянок слизової оболонки до і після забору матеріалу.
Мазок не можна забирати відразу після прийому їжі.
Матеріал не може бути репрезентативним, якщо узятий після початку АБТ.
Чутливість 90 %
Специфічність 95 – 99 %
Експрес-тестування
Для прискорення процедури виявлення БГСА в останні десятиліття було розроблено різні типи експрес-тестів мазка безпосередньо з ротоглотки (таблиця 1).
Експрес-тестування передбачає отримання результату «біля ліжка хворого» протягом 4 - 10 хвилин. Однак варто зазначити, що експрес-тести доповнюють, але не повністю замінюють культуральний метод, оскільки негативний результат експрес-діагностики не виключає стрептококову етіологію захворювання.
Таблиця 1. Характеристика експрес-тестів різних поколінь для діагностики БГСА.
Поко- | Мета тесту | Метод в основі тесту | Чутли- | Специ- |
|---|---|---|---|---|
I | Виділення антигену групового полісахариду БГСА | Реакція аглютинації (коаглютинації або латекс- аглютинації) | 55 | 90 |
II | Виділення антигену групового полісахариду БГСА | Імуноферментний аналіз, імунохроматографія | 87 – 95 | 97 |
III | Виділення специфічних ділянок ДНК БГСА | ДНК-гібридизація, полімеразна ланцюгова реакція | 99 | 99 |
Особливістю роботи стало надання лікарям-педіатрам можливості проведення експрес-діагностики стрептококового ГТФ у дорослих з нальотами в зіві за допомогою Стрептатеста.
У дослідження було включено 102 дорослих пацієнта з клінікою ГТФ, у яких оцінка за шкалою МакАйзека становила не менше 4 балів.
Критеріями виключення з дослідження були:
відсутність критеріїв включення;
наявність ускладнень гострого тонзилофарингіту;
прийом хоча б однієї дози АБТ протягом 7 днів до включення до дослідження;
тонзилектомія в анамнезі;
наявність тяжкої супутньої патології (імунодефіцит, злоякісне новоутворення).
З 102 дорослих пацієнтів із клінікою ГТФ за допомогою культурального методу БДСА було виділено у 26 пацієнтів.
Середній вік пацієнтів із БГСА-етіологією ГТФ становив 25,2 ± 11,2 років.
З 26 дорослих пацієнтів з БГСА-етіологією ГТФ, підтвердженої при проведенні бактеріологічного дослідження, Стрептатест був позитивний у 24 випадках, у 2 – негативний.
При цьому у 2 пацієнтів результат Стрептатесту був позитивним за відсутності БГСА за результатами бактеріологічного дослідження.
Таким чином, чутливість та специфічність Стрептатесту у дорослих пацієнтів за результатами дослідження склали 92,3 % (95 % ДІ: 75 - 99%) і 97,4% (95% ДІ: 91 - 100%), відповідно.
Також дослідники відзначають, що у дорослих чутливість та специфічність Стрептатесту вища, ніж у дітей.
Порівняння результатів експрес-тестів у дітей та дорослих
Таким чином, це дослідження підтвердило, що ні анамнез хвороби, ні скарги хворого, ні об'єктивне обстеження, ні оцінка симптомів за шкалою Мак-Айзека надійно не підтверджують і не виключають БГСА-інфекцію при ГТФ у дітей.
Також для раціоналізації АБТ існує гостра необхідність в підвищенні доступності експрес-тестів.
На жаль, експрес-тестування на БГСА не завжди доступне в умовах реальної клінічної практики. Лікарю частіше доводиться приймати рішення про призначення АБТ на підставі клінічної картини та лабораторних даних без додаткового підтвердження експрес-тестом.
ДІ - довірчий інтервал.
Посилання
Соколов Н. С., Отвагін І. В. Підходи до етіологічної діагностики гострого тонзилофарингіту в практиці лікаря-оториноларинголога. Вісник Смоленської державної медичної академії, 2016; 3.
Cynthia S. Hayes, Harold Williamson Jr. Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician, 2001, Apr. 15; 63(8): 1557-1565.
Царькова С. А., Соколова А. С., Вавилова В. П. Значення експрес-діагностики гострого стрептококового тонзилофарингіту у дітей з нальотами у зіві. РМЖ. Мати та дитина №2 від 29.06.2020; стор.112-118.
Краснова Є. І., Хохлова Н. І. та ін. Диференціальна діагностика та лікувальна тактика при гострому тонзиліті (ангіні) на сучасному етапі. Лікуючий лікар, 2018; 11: 58-63.
Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice. СМАJ, 2000; 163(7): 811-815.
Клінічні рекомендації МОЗ Росії «Гострий тонзилофарингіт», 2019 р.
Активний стосовно вірусів простого герпесу 1-го типу, грипу А, PC-вірусу, що вражають респіраторний тракт. Дерябін П. Г. та ін. Вивчення противірусних властивостей препарату «Гексорал» у лабораторних умовах щодо низки вірусів, що викликають гострі респіраторні інфекції та герпес. Бюлетень експериментальної біології та медицини, 2015.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гексорал® спрей, РП №UA/7714/01/01.
UKR-HXR-2100064