Експрес-діагностика стрептококового тонзилофарингіту
Захворювання є поліетіологічним, і частота кожної етіоформи варіює залежно від віку дитини, пори року і географічного району. Основними збудниками тонзилофарингіту є віруси (риновірус, аденовірус та багато інших) і тільки в 5 - 10% випадків — бактерії, в основному бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА)1.
Гострий тонзилофарингіт, викликаний БГСА, частіше зустрічається у дітей у віці 5-12 років в основному в холодний період року. Інкубаційний період при цьому складає від двох до п'яти днів. Збудник зазвичай передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом або при контамінації харчових продуктів1. Тяжкість захворювання варіює від легкого ступеня, яка обмежена тільки болем в горлі, до класичного ексудативного тонзиліту з високою температурою тіла. Однак, за даними багатьох досліджень, виражена клінічна картина не повинна розглядатися як підтвердження стрептококового ГТФ, оскільки ефективність цього показника як діагностичного тесту досить низька3.
Діагностика ГТФ
Поставити діагноз стрептококового ГТФ і відрізнити його від вірусного – вважливе завдання, яке стоїть перед отоларингологами й педіатрами. У сучасній практиці 95% хворих ГТФ отримують антибіотики, в тому числі нерідко лікарі поліклінік призначають малоефективні щодо БГСА препарати: ампіцилін (45%), еритроміцин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклін (6%) тощо. Необґрунтоване застосування антибіотиків призводить до розвитку мікробної резистентності до них, розвитку ускладнень (анафілактичні реакції, порушення кишкового балансу, розвиток грибкових ускладнень), підвищує вартість терапії 3.
З огляду на те, що жоден клінічний симптом не може бути абсолютним доказом у виявленні стрептококової ангіни, а діагностична значимість різних симптомів неоднакова, прогресивним кроком стала формалізація симптомів з їх зведенням в клінічні шкали (Бризу, Уолша, Сентора, МакАйзека).
За ними лікар дізнається ймовірність виділення БГСА при культуральному дослідженні мазка з ротоглотки. В такому випадку часто використовують шкалу МакАйзека. При кількості балів 0 - 1 вважається, що антибіотикотерапія не потрібно, при оцінці в 4 бали й більше рекомендується емпіричне призначення антибіотика4.
Шкала МакАйзека у хворого ГТ передбачає5:
температура тіла вище 38 °C - 1 бал;
відсутність кашлю - 1 бал;
збільшення і болючість шийних лімфовузлів - 1 бал;
набряклість мигдалин і наявність ексудату - 1 бал;
вік від 3 до 14 років - 1 бал;
вік від 15 до 44 років - 0 балів;
вік старше 45 років - 1 бал.
Передбачувальна сила клінічних шкал недостатньо велика (при максимальній оцінці за шкалою МакАйзека 51 - 53%), у зв'язку з чим навіть за наявності у пацієнта максимальної оцінки не можна з упевненістю діагностувати стрептококовий тонзиліт. Однак шкали дозволяють виявити групу пацієнтів із низьким ризиком стрептококової ангіни4.
Бактеріологічне дослідження
Стандартом обстеження пацієнта зі скаргами на біль в горлі є бактеріологічне дослідження мазка з ротоглотки.
Мінусом цього методу є отримання відповіді тільки через 1 - 2 дні після забору матеріалу, а також необхідність наявності бактеріологічної лабораторії4.
Техніка забору мазка робить істотний вплив на чутливість методу. Мазок береться за допомогою тампона з поверхні мигдалин, з усть крипт мигдаликів і з задньої стінки глотки. Не варто торкатися тампоном до інших ділянок слизової оболонки до і після забору матеріалу. Мазок не можна забирати відразу після прийому їжі. Матеріал не може бути репрезентативним, якщо узятий після початку АБТ.
Чутливість 90 %
Специфічність 95 - 99 %
Експрес-тестування
Для прискорення процедури виявлення БГСА в останні десятиліття було розроблено різні типи експрес-тестів мазка безпосередньо з ротоглотки (таблиця 1). Експрес-тестування передбачає отримання результату «біля ліжка хворого» протягом 4 - 10 хвилин. Однак варто зазначити, що експрес-тести доповнюють, але не повністю замінюють культуральний метод, оскільки негативний результат експрес-діагностики не виключає стрептококову етіологію захворювання. Так як ця методика впроваджується вкрай повільно, проблема необґрунтованого призначення системних антибіотиків при нестрептококових ГТФ залишається актуальною3.
Таблиця 1. Характеристика експрес-тестів різних поколінь для діагностики БГСА.
Покоління | Мета тесту | Метод в основі тесту | Чутливість, % | Специфіч- |
|---|---|---|---|---|
I | Виділення антигену групового полісахариду БГСА | Реакція аглютинації (коаглютинації або латекс-аглютинації) | 55 | 90 |
II | Виділення антигену групового полісахариду БГСА | Імуноферментний аналіз, імунохроматографія (Стрептатест) або оптичний імунний аналіз | 87-95 | 97 |
III | Виділення специфічних ділянок ДНК БГСА | ДНК-гібритизація, полімеразна ланцюгова реакція | 99 | 99 |
Клінічний приклад
У плані «еталонного» підходу до діагностики й вибору тактики лікування ГТФ заслуговує на увагу дослідження Царькової С.А. та співавт., Проведене в Єкатеринбурзі в жовтні - грудні 2018 року. В умовах 6 дитячих поліклінік, 2 стаціонарів і кабінетів невідкладної допомоги було проведено проспективне неінтервенційне дослідження з аналізу відповідності тактики ведення дітей з нальотами в зіві клінічним рекомендаціям. Особливістю роботи стало надання лікарям-педіатрам можливості проведення експрес-діагностики стрептококового ГТФ у дітей з нальотами в зіві за допомогою Стрептатеста3.
215 дітей було первинно обстежено і всім було поставлено діагноз «ГТФ середнього ступеня тяжкості». Достовірні клінічні відмінності при ГТФ у віковому аспекті встановлені тільки по 4 показниками: біль в горлі, катаральний синдром, риніт і сухі хрипи (p <0,05 в усіх випадках). Біль в горлі та сухі хрипи частіше зустрічалися у дітей старше 3-х років, а катаральний синдром і риніт були характерні для дітей віком до 3-х років. Ці дані ще раз підтвердили, що скарги та клінічні симптоми не можуть використовувати для підтвердження стрептококового ГТФ3.
Результати експрес-діагностики стрептококового ГТФ у даному дослідженні показали, що тільки 31 (14,4%) дитина з 215 пацієнтів із ГТФ мала стрептококову етіологію захворювання. Серед достовірних клінічних параметрів, що відрізняють перебіг ГТФ, обумовленого БГСА, від перебігу ГТФ іншої етіології виявлено наявність лише фебрильної лихоманки у 100% дітей з БГСА. Водночас наявність лихоманки було зареєстровано лише у 67% дітей в групі пацієнтів із негативним результатом експрес-тесту (p = 0,00001).
80,6 %
46,7 %
Частка пацієнтів з оцінкою за шкалою Мак-Айзека більше 4-х балів була статистично значимо вищою при БГСА-тонзилофарингіті, ніж при ГТФ іншої етіології: 25/31 (80,6%) проти 86/184 (46,7%) відповідно (p = 0,0001). Але результати використання шкали не дозволяють підтвердити наявність БГСА-інфекції у конкретного пацієнта3.
Цікаві в цьому випадку й отримані дані про призначення антибіотикотерапії (АБТ). Для 26,08% лікарів негативний тест на БГСА не став підставою для відмови від АБТ, що суперечить клінічним рекомендаціям. Але разом з тим, у дітей з ГТФ і позитивним результатом експрес-тесту антибіотик було призначено в 100% випадків. Жоден зі 136 пацієнтів, яким АБТ не проводили у зв'язку з негативним результатом Стрептатеста, не повернувся до лікаря з погіршенням стану і не потребував госпіталізації3.
Таким чином, це дослідження підтвердило, що ні анамнез хвороби, ні скарги хворого, ні об'єктивне обстеження, ні оцінка симптомів за шкалою Мак-Айзека надійно не підтверджують і не виключають БГСА-інфекцію при ГТФ у дітей. Також для раціоналізації АБТ існує гостра необхідність в підвищенні доступності експрес-тестів.
Cynthia S. Hayes, Harold Williamson Jr. Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician, 2001 Apr 15; 63(8): 1557-1565.
Союз педіатрів Росії. Клінічні рекомендації: гострий тонзиліт у дітей, 2016.
Царькова С. А., Соколова А. С., Вавилова В. П. Значення експрес-діагностики гострого стрептококового тонзиллофарингита у дітей з нальотами в зіві. РМЗ. Мати і дитя, 2020; 2: 112-118.
Краснова Є. І., Хохлова Н. І., Проворова В. П., Евстропов А. Н. Диференційна діагностика і лікувальна тактика при гострому тонзиліті (ангіні) на сучасному етапі. Лікуючий лікар, 2018; 11: 58-63.
Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ, 2000; 163 (7): 811-815.
П.Г. Дерябін, Г. А. галега, В. А. Андронова, А. Г. бот "Вивчення противірусних властивостей препарату «Гексорал» в лабораторних умовах відносно ряду вірусів, що викликають гострі респіраторні інфекції та герпес"; Бюлетень експериментальної біології і медицини, 2015 р.
Згідно інструкції для медичного застосування препарату Гексорал® спрей. РП № UA/7714/01/01 від 13.05.2020.
UKR-HXR-2100044