Бактеріальний та вірусний гострий тонзилофарингіт: дифдіагностика й антибактеріальна терапія
Гострий тонзилофарингіт (ГТФ) — гостре інфекційне запалення слизової оболонки і лімфатичних структур ротоглотки (піднебінні мигдалини, лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки).
Сам термін «гострий тонзилофарингіт» є об'єднуючим для гострого запалення піднебінних мигдалин (гострий тонзиліт) і гострого запалення задньої стінки глотки (гострий фарингіт). Проте в переважній більшості випадків має місце запалення обох локалізацій (за винятком фарингіту у пацієнта, який переніс тонзилектомію). Наразі пропонують відмовитися від терміна «ангіна»: її класифікація, заснована на фарингоскопічній картині, не корелює ні з етіологією, ні з терапевтичної тактикою1.
Найбільш частими збудниками ГТФ є респіраторні віруси:
аденовірус
вірус парагрипу
респіраторно-синцитіальний вірус
риновірус
Можлива роль
ентеровірусів (Коксакі В)
вірусу Епштейна-Барр
Серед бактеріальних збудників першорядне значення має бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА, чи Streptococcus pyogenes).
Низка авторів вказує на певну роль інших бактеріальних збудників, таких як стрептококи груп С і G, Streptococcus pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, анаероби, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae1.
Дуже важливо провести диференційний діагноз вірусного і бактеріального процесу в глотці. Це дозволить визначити подальшу тактику лікування і вирішити питання про необхідність призначення антибактеріальної терапії.
Клінічна картина вірусного і бактеріального запалення в горлі має низку відмінних рис.
При гострому СТРЕПТОКОКОВОМУ тонзилофарингіті — ангіні:
біль в горлі наростає під час прийому їжі;
практично відсутні зміни в інших ЛОР-органах;
загальна інтоксикація виражена значною мірою.
На тлі уражень глотки ВІРУСНОЇ етіології:
біль посилюється при ковтанні слини (під час «порожнього» глотка);
можлива наявність інших респіраторних симптомів, в тому числі кашлю;
інтоксикація в більшості випадків виражена помірно або незначно.
Найбільш часто при банальній ангіні уражаються піднебінні мигдалини, при фарингоскопії звертає на себе увагу їх гіперемія, гнійні фолікули або фібринозний наліт в області лакун, петехіальна еритема на м'якому небі та язичку, в переважній більшості випадків відзначається лімфоаденопатія2.
Попри те, що високий рівень маркерів запалення дещо частіше відзначається при бактеріальному ГТФ, він можливий і при вірусному походженні запалення. Водночас їх низькі рівні ні в якому разі не виключають стрептококову етіологію1.
На жаль, маркери бактеріального запалення, такі як лейкоцитоз, С-реактивний білок (СРБ) і (в дитячій практиці) прокальцитонін (ПКТ), також не можуть бути беззаперечним критерієм диференціальної діагностики ГТФ. Сам по собі їх високий рівень не є показанням для призначення антибактеріальної терапії.
При цьому невиявлена або невилікувана БГСА-інфекція може призвести до розвитку серйозних ускладнень:
гнійних (паратонзилярні, ретро- і парафарингеальні целюліти та/або абсцеси);
негнійних (гостра ревматична лихоманка (ГРЛ);
постстрептококовий реактивний артрит;
синдром стрептококового токсичного шоку;
синдром PANDAS;
постстрептококовий гломерулонефрит3.
Системна антибактеріальна терапія показана дітям будь-якого віку при нейтрофільному лейкоцитозі> 20х109/л, рівні СРБ ≥ 60 мг/л або ПКТ ≥ 2 нг/мл, оскільки в цьому випадку не виключена екстратонзилярна причина захворювання3.
«Золотим стандартом» виявлення БГСА при гострому тонзиліті вважається бактеріологічне дослідження матеріалу з піднебінних мигдаликів3.
Однак, наразі для виключення стрептококової природи захворювання рекомендовано проведення експрес-діагностики за допомогою тестів 2-го покоління, заснованих на методі імуноферментного аналізу або імунохроматографії (залежно від виробника)1.
Експрес-тестування передбачає отримання результату «біля ліжка хворого» протягом 5-15 хвилин. Аналіз виконує лікар і не потребує наявності спеціальної лабораторії. Середні специфічність і чутливість сучасних тест-систем складають 94 і 97% відповідно. Подібні характеристики дозволяють не рекомендувати дублююче бактеріологічне дослідження при негативному результаті експрес-тесту, як це робилося раніше1.
Отже, наразі в якості чи не єдиного показання до системної протимікробної терапії в імунокомпетентних осіб розглядається стрептококовий генез запалення (за винятком вкрай рідкісних випадків дифтерії, гонококкового тонзиліту, виразково-некротичної ангіни Симановского-Плаут-Венсана). У зв'язку з цим вкрай важливою є етіологічна розшифровка діагнозу, про що було сказано вище1.
При будь-якій етіології захворювання рекомендується призначення місцевої терапії у вигляді полоскань, інсуфляцій, інгаляцій, а також таблеток і пастилок для розсмоктування.
Метою місцевої терапії є швидке зменшення вираженості больового синдрому й інших запальних явищ, а також профілактика вторинного інфікування пошкодженої слизової оболонки. Рекомендується застосування топічних препаратів (таких як гексетидин), що мають знеболювальну, антисептичну, регенеруючу дію4.
Посилання
Гострий тонзилофарингіт. Клінічні рекомендації. Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації. Національна медична асоціація оториноларингологів. 2016: 24 с.
Нікіфорова Г. Н., Волкова К. Б., Аветисян Е. Е. Гострий тонзилофарингіт. Диференціальна діагностика та лікування. iDOCTOR. 2016 року; 39 (2): 24-27.
Дарманян А. С., Бакрадзе М. Д. Проблема гострого тонзиліту в дитячому віці. Медична рада. 2013; (1): 69-72.
Гострий тонзиліт у дітей. Клінічні рекомендації. Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації. Союз педіатрів Росії. 2016: 24 с.
UKR-HXR-2100043