El Tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva1 y en su evolución y tratamiento presenta numerosas recaídas. Como tal enfermedad crónica necesita prevención, diagnóstico y tratamiento.
Debido a la enorme morbimortalidad que produce, todos los profesionales de la salud se deben implicar en abordar el Tabaquismo, y tiene mayor importancia para aquellos sanitarios que atienden a una amplia variedad de pacientes y cuentan con limitaciones de tiempo (p.ej. médicos, enfermeros, médicos ayudantes, enfermería en prácticas, médicos odontólogos, higienistas dentales, terapeutas respiratorios, psicólogos, farmacéuticos, etc.)2
Los profesionales que trabajan en las clínicas dentales están en una situación privilegiada para abordar al paciente fumador, consciente del enorme perjuicio que causa el consumo de tabaco en la boca. A continuación, de una forma muy somera se hace un breve repaso de los daños, lesiones y síntomas:
A igual nivel de placa, los fumadores presentan mayor profundidad de sondaje y mayor pérdida de hueso alveolar, mayor pérdida de mineral óseo, el riesgo de periodontitis del fumador es 3 veces superior al no fumador3.
El consumo de tabaco por su efecto directo provoca irritación gingival por el humo, reducción de la vascularización gingival, disminución funcional de los polimorfonucleares orales, con alteración en el sistema inmunitario celular y humoral, déficit de vitamina C.
Por otro lado, es muy frecuente la periodontitis en los fumadores, provocando encía fibrótica, con engrosamiento de los márgenes, mínimo enrojecimiento gingival, mayor gravedad y progresión en relación con no fumadores de la misma edad. El inicio de la periodontitis es precoz, y la enfermedad progresa con rapidez, hay reaparición de bolsas después de un año de tratamiento, y hay resistencia al tratamiento convencional4.
Desde la clínica dental se tiene la oportunidad de intervenir en Tabaquismo, en primer lugar, si la persona que asiste es no fumadora se puede hacer prevención para que no se inicie en el consumo de tabaco, sobre todo en los jóvenes y adolescentes, explicándoles los beneficios de no fumar, y centrándose en los resultados que obtendrá en los tratamientos bucodentales. Si por el contrario la persona es fumadora, se le debe preguntar si quiere dejar de fumar, en el caso de que en este momento no quiera dejar de fumar, se le ofrecerá un consejo sanitario, éste es una medida coste-efectiva, pues el 5% de fumadores se mantienen abstinentes al año5, solo aplicándoles dicho consejo, explicando sobre todo los beneficios al dejar de fumar, y el mayor éxito en su tratamiento dental, y mucho mejor si se le entrega un folleto de apoyo. Si quiere dejar de fumar, teniendo en cuenta que es una situación en la que habrá una motivación importante, se le ofrecerá un tratamiento adecuado, previo diagnóstico correcto. Ver figura 1
Diagnóstico. conjunto mínimo de datos diagnósticos
Es muy importante realizar un diagnóstico correcto, en poco tiempo y protocolizado. Se puede ver el resumen en las figuras 2 y 3. Una vez se tiene completado el conjunto mínimo de datos, podemos clasificar al fumador, en tres categorías: Fumadores con bajo grado de dependencia y leve intensidad de Tabaquismo, fumadores con moderado grado de dependencia y moderada intensidad de Tabaquismo, fumadores con alto grado de dependencia y severa intensidad de Tabaquismo. Ver Figura 4
. Una vez obtenido el diagnóstico, insisto en poco tiempo y de una forma sencilla, estamos es disposición de ofrecer un tratamiento adecuado y personalizado.
Tratamiento
Para el paciente fumador que está decidido a dejar de fumar, es decir que se encuentra en la fase de preparación, se le debe ofrecer tratamiento farmacológico con apoyo conductual11, de esta forma aumentan hasta un 20% las probabilidades de dejar de fumar. Es muy importante la utilización de fármacos en el tratamiento por los siguientes motivos: incrementan el porcentaje de éxito de cualquier intervención, la mayoría de los pacientes que recaen durante la primera semana, lo hacen por la abstinencia, es evidente la eficacia y coste/efectividad, reducen efectos residuales, por ejemplo, la ganancia de peso, y evitan el síndrome de abstinencia.
Antes de entrar de lleno con los fármacos, hay que recordar que la nicotina de los cigarrillos es una droga muy potente, que provoca adicción, y que tiene una vida media plasmática muy corta, por lo que el fumador al dar una calada al cigarrillo obtiene un pico muy elevado de nicotina, pero en poco tiempo se metaboliza pasa a cotinina y se elimina, por lo que el fumador estará fumando todo el día para obtener su nivel que desee en sangre de nicotina. Una vez dada la calada la nicotina y en tan solo 8 segundos actuará en el cerebro del fumador, produciendo liberación de dopamina en el núcleo accumbens y noradrenalina en el locus ceruleus, además actúa en el cortex cerebral12, produciendo los siguientes efectos: libera adrenalina y noradrenalina, aumentando la capacidad de concentración, libera vasopresina, aumentando la memoria, libera betaendorfinas, disminuyendo el estrés y la depresión. Menuda droga, ¿verdad13?
Los fármacos de primera línea aprobados por las agencias de los medicamentos para el tratamiento del Tabaquismo son: Terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión, vareniclina y citisina, éste recientemente incorporado en España. A continuación, me centraré en la TSN ya que ofrece muchas ventajas en su utilización en la clínica dental.
TNS. Nicorette®
Los profesionales sanitarios que trabajan en las clínicas dentales tienen la oportunidad de ayudar a sus pacientes a dejar de fumar con TSN, conformada por fármacos eficaces14, que se llevan utilizando desde los años 70, y que además no necesitan prescripción médica. Esta última connotación es muy importante, ya que, si el fumador puede obtener la TSN en farmacias por propia iniciativa, mucho mejor en este caso si se la recomiendan desde la clínica dental.
El fundamento de la TSN, también denominada terapia de reemplazo de nicotina (TRN), es sustituir la nicotina del tabaco por nicotina en forma de fármacos, y cumpliendo dos objetivos, administrar la nicotina por una vía distinta a la que utiliza el fumador, combatiendo la dependencia gestual y proporcionar una concentración de nicotina menor que la que obtiene el fumador de su tabaco, pero suficiente para no desarrollar el síndrome de abstinencia. Como decía anteriormente, la nicotina que se proporciona el fumador actúa en su cerebro en tan solo 8 segundos, y no hay ninguna vía de administración de la nicotina15, ni siquiera la vía intravenosa que iguale este tiempo, por esta condición es muy importante explicarle al fumador que nunca la TSN en sus diferentes formatos le va a proporcionar un pico elevado y repentino de nicotina.
Nicorette® como marca de TSN, nos ofrece una amplia gama de formas farmacéuticas, como son, parches de nicotina transdérmicos, chicles de nicotina, comprimidos para chupar de nicotina, spray bucal de nicotina, que posibilitan el tratamiento del fumador de forma individualizada. Quizás no esté muy recomendado la utilización de chicles de nicotina en los pacientes que asistan a la clínica dental.
La forma de utilización de la TSN se podrá aplicar tanto para el fumador que quiere dejar de fumar de golpe, como para el fumador que quiere dejar de fumar reduciendo el consumo de tabaco. Para el primer caso se recomendarán todas las formas farmacéuticas citadas anteriormente, y para la cesación progresiva se utilizarán los chicles y el spray bucal de nicotina. Otra ventaja de la TSN es que se puede utilizar en monoterapia para los fumadores con dependencia leve y moderada y la terapia combinada para los fumadores altamente dependientes o que experimentan ansias irresistibles de fumar, o que fracasaron con la TSN en monoterapia.
Es muy importante que la TSN se utilice correctamente en tiempo de duración, posología y forma de administración. Generalmente nos quedamos cortos en tiempo, administramos menos dosis de las correctas y además se utiliza mal el fármaco, sobre todo en lo que se refiere a los chicles de nicotina, y por ello suele ocurrir recaídas, o aparece el síndrome de abstinencia.
Spray bucal de nicotina Nicorette® Bucomist
Alivia las ganas de fumar en 30 segundos, con dos pulverizaciones. Cada pulverización dispensa 1 mg de nicotina. Disponible en dos sabores: menta y fruta menta. En la cesación brusca el fumador dejará de fumar en el momento que comience a utilizar el spray, en la cesación progresiva solo en formato sabor menta. Es muy importante la forma de administración. Ver figura 5
Chicle de nicotina Nicorette®
Los chicles están compuestos por nicotina unida a una resina. Goma de mascar, con un tampón que aumenta el pH para una mejor absorción, disponible en 2 concentraciones, de 2 mg en sabores clásico, icemint y freshfruit, de 4 mg en sabores clásico e icemint. En la cesación brusca el paciente dejará de fumar en el momento que empiece a utilizar los chicles, en la cesación progresiva irá reduciendo el número de cigarrillos, sustituyéndolos por chicles. Es muy importante la forma de administración. Ver figura 6
Comprimidos de nicotina Nicorette® supermint
En dos concentraciones de 2 y de 4 mg, comprimidos para chupar de color entre blanco y blanquecino. Se utilizan para la cesación brusca, el paciente dejará de fumar en el momento que empiece a utilizar los comprimidos. Se disuelve lentamente, moviéndolo de un lado a otro de la boca hasta su completa disolución, no se puede masticar, no se puede tragar el comprimido entero, ni se puede comer ni beber mientras se disuelve. Se debe evitar el consumo de bebidas que reduzcan el pH de la cavidad oral 15 minutos antes de tomarlos.
Parche de nicotina Nicorette® clear
El único parche de liberación continua de nicotina durante 16 horas. Es semitransparente y se compone de tres capas, la capa protectora, la capa intermedia que contiene nicotina y un adhesivo, y la capa de liberación. Se presenta el parche de nicotina en dos concentraciones de 15 mg/16 horas y de 10 mg/16 horas. Se colocará sobre la piel limpia e intacta, en el tronco, parte superior del brazo o cadera. Se aplicará al levantarse y se retirará al acostarse. Ya que se trata de una forma de cesación brusca el paciente deberá dejar de fumar en el momento que empiece a utilizar el parche.
El parche de nicotina nos da la oportunidad de utilizarlo en terapia combinada, proporcionando doble apoyo al paciente, al proporcionar niveles continuos de nicotina, y las formas orales proporcionarán una acción corta, por lo que controlarán más rápido las ganas de fumar. En terapia combinada únicamente se pueden utilizar la concentración de 2 mg de chicles de nicotina Nicorette® y comprimidos de nicotina Nicorette® Supermint. Además, la terapia combinada se ha mostrado igual de eficaz vs vareniclina para dejar de fumar16.
Sirve de resumen, ver figura 7, los diferentes formatos de TSN Nicorette®, el tiempo de utilización y forma de administración, las concentraciones que se deben administrar y la posología.
Advertencias y precauciones especiales de empleo de la TNS
La relación riesgo-beneficio debe realizarse por un profesional sanitario para pacientes con las siguientes condiciones: Infarto agudo de miocardio muy reciente, angina de pecho inestable, arritmias cardíacas severas, accidente cerebrovascular reciente. Y hay que valorar las contraindicaciones específicas de cada fármaco, fundamentalmente enfermedades de la piel muy avanzadas, para los parches, y afectación de la articulación temporomandibular para los chicles.
Conclusiones
El Tabaquismo es una enfermedad crónica y adictiva que precisa ser abordado por todos los profesionales sanitarios.
Los profesionales de las clínicas dentales se encuentran en una posición muy favorable para asistir y ayudar a sus pacientes.
Se dispone de una amplia evidencia por la práctica clínica de que la TSN es eficaz para ayudar a dejar de fumar.
La gama Nicorette® en todas sus formas farmacéuticas permite adaptarse a las necesidades de los fumadores que quieren hacer un intento serio de abandono del consumo de tabaco.
Dejar de fumar es una de las mejores medidas de salud que puede adoptar una persona a lo largo de su vida.
Los pacientes que dejan de fumar y se curan de su enfermedad el Tabaquismo, son muy agradecidos, merece la pena implicarse.
Bibliografía
American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA. 2013.
Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), 2010.
Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. Nota de Prensa: Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir periodontitis avanzada que los no fumadores, 2010. Disponible en:https://sepa.es/images/stories/SalaPrensa/cte_recortes_parte1.pdf[Último acceso: junio 2022]
Haber J. Smoking is a major risk factor for periodontitis. Current Opinion in Periodontology, 1994;12-18.
Veiga S, Martín F, Corral LP. Abordaje del tabaquismo: intervención mínima y herramientas psicológicas. Trastornos adictivos. 2003;6(2):95-102.
Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla Garcia M, Domínguez Grandal F, Diaz-Maroto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso: SEPAR; SEMERGEN; SEMFyC y SEDET. Arch Bronconeumol. 2003; 39:35-41.
De Higes Martínez EB, Perera López L. Manejo diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en la práctica clínica diaria. Manual SEPAR de Procedimientos. Barcelona: Respira-SEPAR. 2015.
García MT,et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Documento de consenso. Atención Primaria. 2002;30(5):310.
Jimenez CA, Colmenarejo JA. Et al. Atención al Tabaquismo. Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. 2006
Tabaquismo. Abordaje en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Grupo de Respiratorio SAMFyC. 2011. Disponible en: https://www.samfyc.es/wp-content/uploads/2018/12/2011_GuiaAbTab.pdf(Último acceso: Enero 2022)
Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, Wheat H, Fanshawe TR. Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6
de Granda Orive JI y Roig Vázquez F. Jiménez-Ruiz CA y Solano Reina S (eds.) Dependencia por el tabaco. El tabaquismo como enfermedad adictiva crónica. Tabaquismo. Monografías NEUMOMADRID. 2004;7:53-69
Benowitz NL Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annual review of pharmacology and toxicology. 2009;49:57-71.
Jiménez Ruiz CA. Diagnóstico y Tratamiento del Tabaquismo. Módulo 3. Tratamiento farmacológico para ayudar a dejar de fumar. Julio 2020
Jiménez CA, Fagerström KO. Tratado de tabaquismo. Madrid, 2011.
Lindson N, et al. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(4).
Kenvue.
Para adultos. Contiene nicotina. Ayuda a dejar de fumar junto con la fuerza de voluntad.
Medicamento no sujeto a prescripción médica.
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