Предлагаем ознакомиться с наиболее распространенными портретами пациентов с болью в горле, которые помогут осуществить дифференциальную диагностику некоторых вирусных и бактериальных заболеваний ротоглотки.
Жалобы:
Сначала появились заложенность носа и чихание, а на следующий день заболело горло, появились покашливание и осиплость.
Температура 37,7 °С.
Слабость, снижение аппетита.
При осмотре:
Небные миндалины гиперемированы, увеличены.
Единичные афты полости рта.
Носовое дыхание затруднено.
Оксана, 20 лет
Как правило, при остром тонзиллите (ОТ) вирусной этиологии наблюдаются катаральные явления (ринит, кашель, конъюнктивит)1-4.
Жалобы:
Боль в горле (особенно при глотании) с быстро нарастающей интенсивностью.
Головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита.
Температура 38,8 °С, озноб.
При осмотре:
Небные миндалины гиперемированы, значительно увеличены, присутствует островчатый налет на миндалинах.
Переднешейные лимфоузлы сильно увеличены и болезненны при пальпации.
На мягком небе сыпь в форме петехий.
Максим, 25 лет
Сложности в дифференциальной диагностике связаны с большим сходством клинической картины бактериальных и вирусных форм ОТ. Такие признаки, как лихорадка и налеты на небных миндалинах, встречаются практически с одинаковой частотой при всех формах1,2,5. Чтобы оценить вероятность БГСА-инфекции, обновленные клинические рекомендации Минздрава РФ «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)» рекомендуют использовать шкалы МакАйзека или Центора4. Однако следует помнить, что предсказательная сила шкал невелика (например, при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51—53%), поэтому не позволяет точно установить этиологию тонзиллита6,7.
Шкала МакАйзека. Тактика ведения пациента в зависимости от бальной оценки при ОТ
Критерии | Оценка |
|---|---|
Температура тела > 38 °С | 1 |
Отсутствие кашля | 1 |
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов | 1 |
Отечность миндалин и наличие экссудата | 1 |
Возраст, лет 3−14 15−44 45 и более | 1 0 -1 |
Кол−во баллов | Риск БГСА инфекции, % | Тактика |
|---|---|---|
0 1 | 1-2 5−10 | Нет необходимости в дальнейшем обследовании и лечении |
2 3 | 11-17 28-35 | Бактериологическое исследование мазка, антимикробная терапия при положительном результате |
> 4 | 51-53 | Эмпирическое лечение (при высокой лихорадке, плохом общем состоянии и недавнем начале) или микробиологическая диагностика |
Независимо от клинической картины, «золотым стандартом» выявления бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) при остром тонзиллите считается бактериологическое исследование материала с небных миндалин. В настоящее время доступны экспресс-тесты, практически не уступающие в точности культуральному исследованию1,2,5.
В составе комплексной терапии ОТ различной этиологии могут использоваться различные антисептические средства1,2,5, например таблетки для рассасывания линейки Гексорал® .
В зависимости от интенсивности боли в горле можно рекомендовать разные таблетки Гексорал®8,9,10:
Первые симптомы боли в горле
Амилметакрезол + 2,4-дихлорбензиловый спирт
Помогают при першении11
Борются с инфекцией в горле
Оказывают вирулицидное действие12
Выраженная боль в горле
Уникальная комбинация13: хлоргексидин + бензокаин
Способны облегчать боль в горле уже через 15—30 секунд14
Борются с инфекцией в горле
Имеют приятный мятный вкус
Экстрасильная боль в горле
Амилметакрезол + 2,4-дихлорбензиловый спирт + лидокаин
Помогают бороться даже с сильной болью в горле15
Борются с инфекцией в горле
Оказывают вирулицидное действие12
Анамнез:
Болеет несколько раз в год с жалобами на боль в горле, боль в суставах.
Жалобы:
Боль в горле стоит только переохладиться.
Субфебрильная температура во второй половине дня.
Неприятный запах изо рта.
Повышенная утомляемость, беспричинная головная боль.
При осмотре:
Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.
Казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин; миндалины небольшие с разрыхленной поверхностью.
Стойкая гиперемия краев небных дужек.
Валикообразное утолщение краев передних небных дужек.
Наличие сращений между небными дужками и слизистой оболочкой миндалин.
Алеся, 40 лет
Хронический тонзиллит (ХТ) нельзя диагностировать в момент обострения, т. к. жалобы и фарингоскопические признаки будут отражать острый тонзиллит1-3.
Важно отметить, что воспалительный процесс при ХТ сопровождается интоксикацией, аутоаллергизацией организма и приводит к повреждениям органов и систем. Это, в свою очередь способствует формированию метатонзиллярных заболеваний (гломерулонефрит, миокардит, ревматологические заболевания и др.)1-3.
Для лечения хронического тонзиллита в составе комплексной терапии могут использоваться растворы антисептиков, например, Гексорал® раствор.
Гексорал® раствор
Может облегчить боль в горле уже с первого применения16.
Уничтожает до 99 % вирусов (возбудителей ОРВИ)17.
Активен на слизистой в течение 12 часов18.
Жалобы:
Боль в горле, которая сильнее ощущается при проглатывании слюны (проглатывание пищи менее болезненно).
Сухость, жжение, першение в горле.
Осиплость;
Стекание слизи по задней стенке глотки.
Температура 37 °C.
Общее недомогание.
При осмотре:
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, увеличена.
Воспаления небных миндалин нет.
Местами видны слизисто-гнойные налеты.
Мария, 20 лет
Острые фарингиты в 70 % случаев имеют вирусную этиологию. В 15 % случаев острые фарингиты связывают с БГСА-инфекцией и намного реже с другими бактериальными возбудителями (гемофильная палочка, стафилококки, коринебактерии и др.)19.
Для лечения острого фарингита в качестве симптоматического средства могут быть рекомендованы различные препараты линейки Гексорал® (таблетки для рассасывания, раствор)8-10,18.
Хронический фарингит1-3, 5
Хронический фарингит (ХФ) характеризуется длительным течением и часто бывает не самостоятельным, а сопутствующим другим заболеваниям. Такими заболеваниями чаще всего служат болезни желудочно-кишечного тракта1-3. Поэтому не всегда следует расценивать ХФ как только местное поражение небольшого участка слизистой оболочки глотки, а стараться найти основополагающие причины заболевания.
Анамнез:
Cистемная антибактериальная терапия не помогает при болях в горле.
Жалобы:
Боль в горле, которая сильнее ощущается при проглатывании слюны, а также горячей или холодной пищи.
Сухость, жжение, першение в горле.
Ощущение помехи и присутствия инородного тела.
Сухой кашель.
Закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.
При осмотре:
Отпечатки зубов на языке.
Несоответствие интенсивности боли в горле по словам пациента и фарингоскопической картины.
Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и ее утолщение, наличие слизи, отечность.
Для уточнения диагноза таким пациентам можно провести анкетирование (анкета "Индекс симптомов рефлюкса")5.
Антон, 42 года
ХФ может развиваться не только на фоне болезней желудочно-кишечного тракта, но и эндокринных нарушений, болезней зубов, употребления алкоголя, раздражающей горячей или холодной пищи. Поэтому лечение ХФ должно быть комплексным, направленным не только на уменьшение местных проявлений заболевания, но и на основную причину1-3. Таких больных необходимо дополнительно направлять к узкому специалисту.
В заключении отметим, что очень важно провести дифференциальную диагностику этиологии боли в горле для определения верной тактики лечения.
RU-HXR-2400041
Ссылки
Оториноларингология: учебник / В. В. Вишняков. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 328 с. : ил. — ISBN 978-5-9704-3013-2.
Руководство по практической оториноларингологии. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Вестник оториноларингологии. 2012; 77(2): 108-108.
Справочник оториноларинголога / А. С. Лопатин, А. В. Варвянская, Г. Р. Каспранская. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.: ил. — ISBN 978-5-9704-5927-0.
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)», 2021 г.
Анготоева И. Б. Дифференциальная диагностика болей в горле. Медицинский совет. 2014; 15: 42–47.
Краснова Е. И., Хохлова Н. И. и др. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач. 2018; 11: 58-63.
Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice. СМАJ. 2000; 163(7): 811-815.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® табс Классик. Рег. номер: П N015976/01 oт 12.08.2009.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® табс —Экспресс. Рег. уд.: ЛСР-002626/07 от 14.03.2008.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® табс Экстра. Рег. уд.: ЛСР-004122/09 от 26.05.2009.
Першение, как болезненное ощущение в горле.
Oxford J. S. et al. A throat lozenge containing amyl meta cresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV. Antiviral chemistry and chemotherapy. 2005; 16(2): 129–134.
Единственный зарегистрированный препарат в РФ с таким составом РУ- ЛСР-002626/07.
Анестезирующее действие наступает через 15–30 секунд согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® табс. Рег. уд.: ЛСР-002626/07 от 14.03.2008.
Антисептическое средство, действие которого усилено анестетиком для более эффективного купирования боли.
Полякова А. С., Таточенко В. К. Еще раз о термине «Вирусно-бактериальная инфекция». Научный центр здоровья детей. — М.: Медицинский совет, 2015; (14).
Активен в отношении вирусов простого герпеса 1-го типа, гриппа А, PC-вируса, поражающих респираторный тракт. Дерябин П. Г. и др. Изучение противовирусных свойств препарата Гексорал® в лабораторных условиях в отношении ряда вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции и герпес. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2015.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® раствор. Рег. номер: П N014010/02.
Wolford R. W., Goyal A., Belgam Syed S. Y. et al. Pharyngitis. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519550/.