Введение
Запоры или редкие, затруднённые, часто болезненные попытки сходить в туалет «по-большому» — распространённая проблема в раннем детском возрасте. Запоры диагностируются у 10,7–17,6% детей до 12 месяцев1, а пик заболеваемости приходится на 2-й год жизни (30—40%)1,2. 95% запоров у детей младшего возраста носят функциональный характер и с успехом поддаются лечению2.
Однако при отсутствии общего понимания принципов терапии, вследствие применения только симптоматических средств без адекватной диагностики, эта рядовая проблема может превратиться в безвыходную ситуацию. Рассказываем о правильных подходах к диагностике и лечению запоров у детей.
Портрет маленького пациента
Помимо классических жалоб портрет маленького пациента может включать неочевидные симптомы2:
большой диаметр кала;
многократный скудный жидкий стул в течение дня;
недержание кала;
наличие эпизодов копростаза.
Наиболее частые триггеры развития запоров1:
изменение питания, введение прикорма;
кишечные инфекции;
приучение к горшку;
неправильное обучение туалетным навыкам, ведущее к возникновению порочного круга:
Тревожные симптомы
Важно обращать внимание на «красные флаги» — симптомы, которые могут указывать на серьезные заболевания, сопровождающиеся запорами у детей. К таковым относят1:
наличие в анамнезе задержки отхождения мекония (задержка более 48 часов);
раннее начало запоров — уже на первом месяце жизни ребёнка;
наличие в семейном анамнезе болезни Гиршпрунга у близких родственников;
отсутствие анального или кремастерного рефлекса;
аномалии развития/патологии перианальной области;
гипорефлексия нижних конечностей;
заболевания щитовидной железы;
отставание в физическом развитии;
симптомы, говорящие об остром или неотложном состоянии: лихорадка, неукротимая рвота, рвота желчью, лентовидный стул, кровь в стуле, вздутие живота на фоне упорного запора;
отсутствие эффекта от лечения.
Наличие «красных флагов» требует применения следующих дополнительных методов диагностики1:
обзорная рентгенография брюшной полости;
рентген-контрастное исследование ЖКТ;
эндоскопические методы исследования;
биопсия слизистой оболочки прямой кишки, толстокишечная манометрия;
консультация детского хирурга.
Цель диагностики при наличии тревожных симптомов — исключение органической патологии, ведущей к запорам1.
Диагностика запоров у детей
Маленькие пациенты обычно не могут подробно рассказать о своих проблемах. По этой причине диагноз «функциональный запор» ставится на основании:
анамнеза, собранного со слов родителей,
характерных симптомов,
Римских критериев IV,
результатов физикального осмотра,
результатов лабораторно-инструментальных исследований.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр ребёнка с запорами должен включать в себя2:
антропометрию (для диагностики задержки физического развития);
пальпацию живота (часто при этом определяется заполненная каловыми массами сигмовидная кишка);
визуальный осмотр перианальной и пояснично-крестцовой области для исключения врождённых аномалий развития.
На запор могут также указывать особенности поведения ребёнка при посещении туалета, такие как отказ садиться на горшок или унитаз из-за страха боли, особая поза во время дефекации, удержание кала ребёнком, недержание кала2.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
При наличии «красных флагов» для диагностики могут потребоваться2:
лабораторные анализы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня гормонов щитовидной железы, определение электролитов крови, копрограмма, потовая проба и др.);
инструментальные методы (эндоскопические методы исследования, биопсия слизистой оболочки прямой кишки, ректальное обследование);
методы визуализации (УЗИ брюшной полости, ирригография, рентгенография ЖКТ с барием, МРТ спинного мозга и др.).
Лечение запоров у детей
Терапия запоров у детей основывается на комплексном подходе.
Немедикаментозные методы лечения направлены на достижение безболезненной регуляции стула, формирование у ребёнка туалетных навыков и личной гигиены. Для этого проводится работа с родителями и детьми, разъясняются причины и механизмы возникновения запоров. Возможно применение диетотерапии, лечебной физкультуры, т. к. функциональные запоры могут быть следствием гиподинамии и особенностей питания ребёнка3.
Основой медикаментозного лечения запоров у детей служат слабительные средства, причём для разрыва порочного круга и обеспечения безболезненности дефекации рекомендуется максимально раннее их применение4. До начала курсового приёма слабительных средств, в самом начале терапии требуется быстро ликвидировать копростаз и очистить кишечник. Такой подход позволяет немедленно облегчить симптомы и предупредить осложнения, поскольку пероральное применение слабительных до ликвидации копростаза может усугубить состояние4. В подобных случаях наилучшие результаты дают местные средства для ректального применения, такие как микроклизмы.
Цитрат натрия разрушает связи внутри плотного калового комка, размягчает и эмульгирует каловые массы.
Лаурилсульфоацетат — это поверхностно-активное вещество, предупреждающее обратную агрегацию каловых масс.
Сорбитол выступает в качестве осмотического слабительного, обеспечивающего размягчение и безболезненное выведение кала благодаря способности вытягивать воду в просвет кишечника4.
В качестве примера можно привести микроклизмы Микролакс®, содержащие цитрат натрия, лаурилсульфоацетат и сорбитол4. Их применение позволяет мягко и комфортно очистить кишечник. Средство может применяться при запорах у пациентов всех возрастных групп, не требует предварительной антисептической подготовки и готово к использованию «из коробки» благодаря удобной упаковке с аппликатором5.
Отличительная особенность микроклизм Микролакс® — благоприятный профиль безопасности. Компоненты препарата действуют только в просвете кишечника, благодаря чему практически отсутствуют системные нежелательные явления. Микроклизмы Микролакс® разрешены к применению у детей с рождения4.
Микроклизмы Микролакс® начинают действовать уже через 5–15 минут*. Их эффективность и безопасность были изучены в 24 клинических исследованиях с участием 4646 пациентов4.
Вывод
Несоблюдение рекомендаций, связанных с диагностикой и лечением запоров, может привести к тому, что рядовые проблемы со стулом станут безвыходной ситуацией. Для её разрешения необходимо использовать комплексный подход в виде сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов. Важно также помнить о тревожных симптомах при запорах, возникающих при серьёзных заболеваниях, и о принципе максимально раннего вмешательства, обеспечивающего быстрое облегчение симптомов и профилактику осложнений. С такой целью могут эффективно применяться микроклизмы Микролакс®.
Ссылки
* Возможное время действия одной микроклизмы согласно инструкции по применению препарата.
Крутихина С. Б., Геппе Н. А., Яблокова Е. А., Кудряшова М. А. Функциональные запоры у детей раннего возраста: современные возможности использования про- и пребиотиков. Лечащий врач. 2023; 1 (26): 11-14. DOI: 10.51793/OS.2023.26.1.002
Пахомовская Н. Л., Татьянина О. Ф., Лазарева Т. Ю. Функциональные запоры у детей. Медицинский совет. 2022; −16(1): 106–113. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16- 1-106-113.
Захарова И. Н., Куликов А. Г., Османов И. М. и др. Функциональный запор у детей: современные критерии диагностики и подходы к лечению. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 51–57. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.51-57
Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 71–76. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190223
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Микролакс®. https://www.microlax.ru/sites/microlax_ru_2/files/Instrukciya_Microlax.pdf (по состоянию на 4.04.2024).
RU-MX-2400035