Кто же пациент?
Несмотря на то, что пациентом фактически является ребенок, чаще коммуникации, согласие на лечение и контроль осуществляет взрослый. То есть в отличие от классической модели «врач—пациент», в педиатрии врач взаимодействует с «комплексным пациентом», представленным ребенком и взрослым1. С возрастом субъектность ребенка (способность самостоятельно формулировать жалобы и анамнез, воспринимать назначения врача и следовать им) меняется, переходя к нему от взрослого (Таблица 1)1.
Таблица 1. Периоды развития ребенка и субъектность комплексного пациента1
Задачи | Возрастные периоды развития ребенка | Возрастные периоды развития ребенка | Возрастные периоды развития ребенка | Возрастные периоды развития ребенка |
|---|---|---|---|---|
Задачи | Раннее детство | Дошкольный | Младший школьный | Подростковый |
Запрос (жалобу) формулирует | Родитель | Ребенок и/или родитель | Ребенок | Ребенок |
Картину болезни формулирует | Врач (через объективное исследование) | Родитель (ребенок) | Ребенок | Ребенок |
Разъяснение принимает | Родитель | Родитель | Родитель (ребенок) | Ребенок |
Субъект комплаенса | Родитель | Родитель и/или ребенок | Ребенок и/или родитель | Ребенок и/или родитель |
Из таблицы ясно, что в раннем детстве (до 3 лет) субъектность пациента в формулировании жалоб и соблюдении назначений обеспечивается родителем. В периоды дошкольного (3–7 лет) и младшего школьного (7–11 лет) возраста врач объясняет назначения родителю и/или ребенку, сопоставляет их мнение, поэтому они оба в разной степени могут быть субъектами комплаенса. И только в подростковом возрасте (12–17 лет) ребенок получает автономность1. В научной литературе мало освещены особенности взаимоотношений врача с ребенком без родителя, тем не менее известно, что 10% детей старше 15 лет предпочитают самостоятельно общаться с врачами1.
Таким образом, в разные периоды развития ребенка роль пациента выполняют либо родитель от имени ребенка, либо ребенок вместе с родителем, либо ребенок без родителя1.
Цепочка отношений «врач—родитель—проблема—пациент»
Если во «взрослой» медицине взаимодействие осуществляется по схеме «врач—проблема—пациент», то в педиатрии пациент распределяется между родителем и ребенком, формируя цепочку «врач—родитель—проблема—пациент» (Рисунок 1)2.
Рисунок 1. Схема взаимодействия «врач—пациент» в педиатрической службе здравоохранения на разных этапах обращения2
В рамках этой цепочки выстраиваются 4 этапа развития событий:
a) родитель и/или ребенок осознает проблему;
b) родитель обращается за медицинской помощью, дает информированное согласие на работу с ребенком;
c) врач собирает анамнез и пытается добиться понимания проблемы родителем и ребенком для исключения возможных претензий;
d) на завершающем этапе врач работает с проблемой, лечит болезнь.
Тем не менее, по мнению родителей, ребенок часто «выпадает» из ситуации взаимодействия2.
Вовлечение ребенка во взаимодействие с врачом
Согласно отечественному исследованию Кауровой Т. В. и соавторов, 100% анкетированных подростков в возрасте 13–17 лет (n=298), страдающих хроническими дерматозами, считали, что врач должен информировать их о состоянии здоровья и диагнозе3.
В исследовании Tates K. и соавторов поведение взрослых классифицировано как поддерживающее (обращение к ребенку напрямую, невербальное поощрение взаимодействия) или не поддерживающее (восприятие ребенка как пассивного наблюдателя) участие ребенка во взаимодействии с врачом4. Анализ 105 видеозаписей приема (проведенных в 1975–1993 гг. в Нидерландах) показывает, что в большинстве случаев взрослые демонстрировали не поддерживающее поведение и на этапах сбора анамнеза (72%), и на этапе постановки диагноза и обсуждения схемы лечения (89%).
На этапе сбора анамнеза большинство детей проявляли участие активно (48%) или пассивно (19%), причем степень их активности коррелировала с возрастом (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Степень активности детей во время приема в зависимости от возраста4
Отмечено, что чем сильнее было поддерживающее поведение родителей, тем активнее в разговоре участвовали дети. При этом врачи были более склонны вовлекать детей постарше (28%), чем родители (13%)4.
Возможные причины конфликтов врачей и родителей и рекомендации по их преодолению
Согласно исследованиям, на фоне болезни детей существенно ухудшается качество жизни родителей и семьи в целом3,5. Несмотря на то, что и врачи, и родители преследуют общую цель, их восприятие ситуации может разниться. Так, подавляющее число врачей-дерматологов считают, что родители имеют право получать подробную информацию о диагнозе ребенка (95,1%), в то время как опрос родителей показал, что только 30,9% имеют достаточные, на их взгляд, сведения3.
Применение метода кейс-стади к анализу клинических случаев позволило выделить ряд причин, породивших конфликты родителей и врачей5:
недостаточная информированность родителей ребенка о его состоянии и плане лечения;
нежелание понимать и/или принимать информацию;
организационные недостатки отечественного здравоохранения, мешающие врачу удовлетворить ожидания родителей;
некомплаентность и безответственность родителей в уходе за ребенком;
неизбежность конфликта, если врачи не обладают клиническими возможностями излечения пациента.
Mack J. W. и соавторы проинтервьюировали родителей онкобольных детей и их лечащих врачей (29 связей «врач—родитель») в Бостонской детской больнице6. Некоторые родители (n=8) считали, что врачи уделяют недостаточно внимания их проблеме, не хотят вникать в особенности семьи, видят в их ребенке лишь очередного пациента, тогда как врачи могли даже не осознавать таких претензий — в процессе последующей коммуникации эти проблемы решались довольно часто. Менее разрешимыми были ситуации конфронтационной защиты интересов (n=16), когда, например, родители считали уход за своим ребенком недостаточным, даже если это находилось вне зоны влияния врача. Врачи, в свою очередь, могли быть обеспокоены психическим здоровьем (манипуляциями) родителей (n=2) или быть недовольны уходом за ребенком со стороны родителей и несоблюдением рекомендаций (n=3)6.
Важно помнить, что и родители, и врачи в «сложных отношениях» чувствуют себя уязвимыми и разочарованными. Их общая цель — максимальная забота о ребенке — становится источником конфликтов и страданий6.
Таким образом, для достижения наилучших результатов лечения педиатрам необходимо установить доверительные отношения с родителями, добиться понимания сути проблемы и важности правильного ухода, так как некомплаентные родители могут нивелировать все усилия врача, ухудшая прогноз лечения ребенка5. Эта же цель актуальна и в отношении детей в зависимости от их возраста, способности осознавать ситуацию и выполнять рекомендации. Необходимо поощрять участие ребенка в обсуждении, не перебивать его, объяснять родителям правильность поддерживающего поведения, предоставлять подробную информацию о диагнозе и плане лечения. При этом в основе построения благоприятных взаимоотношений остаются деликатность, доброжелательность, вежливость, эмпатия, внимательность, индивидуальный подход и соблюдение прав пациента3.
Заключение
По мнению исследователей, ряд изменений за последние три десятилетия в отношениях «врач—пациент» и «родитель—ребенок» во многом повлияли на триаду «врач—родитель—ребенок».
Пациентоцентричность, переход к коллегиальной модели в медицине повысили степень ответственности самих пациентов за состояние своего здоровья, сделали их более независимыми в выборе лечебных учреждений, врачей и даже методов терапии1,4.
Что касается детско-родительских отношений, то в целом воспитание становится менее авторитарным, взрослые демонстрируют свою открытость детям.
Принимая это во внимание, велика вероятность, что в будущем родители все чаще будут демонстрировать на приеме у педиатра поддерживающее поведение, а дети выражать вовлеченность в процесс принятия решений о своем здоровье4. Врачам рекомендуется более отчетливо объяснять важность активного участия детей во время приема.
RU-HXR-2200019
Ссылки
Чемеков В. П., Шашелева А. В. Пациент в педиатрии: ребенок, взрослый или оба? Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (5): 408–412. doi.org/10.15690/vsp.v17i5.1958
Конева Е. В., Солондаев В. К. Психологический анализ взаимодействия врач—пациент в педиатрии. Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2013; 23 (6).
Каурова Т. В., Микиртичан Г. Л. Врач, семья и пациент: некоторые проблемы взаимоотношений в детской дерматологической практике. Медицина и организация здравоохранения. 2017; (1). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vrach-semya-i-patsient-nekotorye-problemy-vzaimootnosheniy-v-detskoy-dermatologicheskoy-praktike
Tates K., Elbers E., Meeuwesen L., Bensing, J. Doctor-parent-child relationships: a ’pas de trois’. Patient education and counseling. 2002; 48 (1): 5–14. doi.org/10.1016/s0738-3991(02)00093-9
Каплунов К. О. Оптимизация отношений врача и родственников ребенка-пациента в клинике детских инфекций. Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Волгоград, 2014. 24 с.
Mack J. W., Ilowite M., Taddei, S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: A qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer. 2017; 123 (4), 675–681. doi.org/10.1002/cncr.30395
RU-HXR-2200019