Психосоциальные факторы клиницисты выделяют особо: психологические проблемы и стресс провоцируют возникновение функциональных запоров и могут способствовать их хронизации2–4.
По данным разных авторов, запорами страдают от 10 до 40% детей в популяции5, а эпизоды функционального запора случаются почти у 95% детей. При этом особенно часто функциональный запор встречается у детей дошкольного возраста6.
Функциональный запор упоминается в литературе как «затрудненное или нечастое испражнение/отклонение от нормальной частоты стула, болезненная дефекация, отхождение твердого стула и/или ощущение неполного опорожнения кишечника»6.
Психологические причины запоров
У детей грудного и младшего возраста психологическими причинами запора могут являться⁵⁻⁷:
«боязнь горшка» (давление со стороны родителей, стеснение сходить в туалет «по-большому» в детском саду);
конфликты в семье, детском саду или начальных классах.
Отдельно стоит отметить нутритивные факторы, которые могут способствовать развитию запора как самостоятельно, так и через провоцирование у ребенка стрессового фактора:
нерациональное искусственное вскармливание;
несвоевременное введение прикорма;
непереносимость компонентов питания.
У детей более старшего возраста значимыми психологическими причинами развития запора могут являться⁵⁻⁷:
буллинг со стороны одноклассников, сверстников;
конфликты с учителями, родителями;
сознательное длительное воздержание от посещения туалета (во время уроков или игры);
боязнь сходить в туалет в незнакомом месте.
У этой группы детей также могут прослеживаться взаимосвязи между разными группами факторов, провоцирующих запор.
Например, снижение потребления богатой пищевыми волокнами пищи, переход на фастфуд и соленые снеки, а также гиподинамия могут способствовать появлению лишнего веса и служить триггером развития у ребенка комплексов по поводу фигуры. Таким образом, нутритивные факторы наряду с недостаточной физической активностью вносят существенный вклад и в психосоциальную составляющую причин развития запоров.
Психогенные механизмы развития запоров
В основе патогенеза психосоматических причин развития запора у детей лежит нарушение оси «головной мозг – кишечник». Длительное воздействие стрессовых факторов может приводить к формированию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики ЖКТ8.
При этом психогенные факторы развития запора могут формировать порочный круг.
Длительный спазм m. levator ani приводит к удлинению анального канала, увеличению толщины наружного анального сфинктера и пуборектальной петли в 1,3 раза, а также к гипотонии мышц тазового дна. В результате ребенок не может контролировать акт дефекации9.
Запор и каломазание, в свою очередь, приводят к декомпенсации кишечника (мегаколон) и серьезной психологической травме, то есть усилению стрессового фактора9.
Терапия обусловленных стрессом запоров
Обучение
В первую очередь, необходимо установить, какой именно стрессорный фактор провоцирует развитие запора у ребенка.
Кроме того, необходимо подключить контроль воспитателя в детском саду: в игровой форме объяснить детям важность своевременной дефекации, обеспечить наличие удобного туалета, исключить «групповое» высаживание на горшок5.
Педиатру также следует обратить внимание родителей, что нельзя «подгонять» ребенка и тем более ругать его за длительное сидение в туалете.
Еще один важный момент, на который необходимо обратить внимание родителей, что не следует позволять ребенку отвлекаться, когда он находится в туалете. Необходимо мягко напоминать малышу, чтобы он сосредоточился на процессе, а игрушкам и гаджетам не место в туалетной комнате.
Также необходимо разъяснить родителям в доступной форме важность соблюдения режима питания. У ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый «туалетный тренинг»)5, поскольку дефекация наиболее физиологична в утренние часы.
При каломазании рекомендуется, после первичного удаления «ректальной пробки», регулярное высаживание ребенка на горшок на 10–20 минут после каждого приема пищи. Все обучающие мероприятия должны носить игровой характер и не вызывать отрицательных эмоций у ребенка5.
Важно донести до родителей, что формирование «правильной» привычки к акту дефекации – длительный процесс, который потребует терпения и дисциплины.
Если же причина психоэмоционального запора у ребенка лежит в отношениях внутри семьи, хорошо будет подключить к решению проблемы семейного психолога10.
Диета
Коррекция характера и режима питания при функциональном запоре обязательна, независимо от причин его возникновения. Необходимо в ежедневный рацион добавить продукты, богатые пищевыми волокнами10.
Российское общество детских гастроэнтерологов рекомендует следующий расчет нормы потребления пищевых волокон: к возрасту ребенка прибавить 5–10 г в сутки (5–10) + n, где n – возраст в годах, т.е., например, 6–11 г/сут. для годовалого ребенка10.
Не следует забывать о соблюдении достаточного питьевого режима (разумеется, речь не идет о газированных и других сладких напитках), а также физической активности.
Медикаментозная терапия запоров
Основные группы препаратов для терапии запоров у детей10:
Особый интерес для терапии функциональных запоров может представлять комплексный препарат в виде микроклизм – Микролакс®. Например, при «боязни горшка» лечение рекомендуется начинать не с оральных слабительных, а с местного опорожнения кишечника. В этом и могут помочь микроклизмы Микролакс®12, компоненты которого способствуют11:
А.вытеснению связанной воды, содержащейся в каловых массах;
B.разжижению содержимого кишечника;
C.размягчению каловых масс и облегчению процесса опорожнения кишечника.
Процедуры желательно проводить ежедневно для преодоления психологического барьера перед опорожнением. Далее, после преодоления «боязни горшка», могут быть назначены слабительные препараты для приема внутрь12.
При «каловом завале», который зачастую сопровождает хронический запор, также рекомендуется предварительная эвакуация из кишки плотных каловых масс, в том числе с помощью микроклизм. Следует помнить, что применение оральных слабительных препаратов до ликвидации калового завала может усугубить недержание кала12.
Поэтому микроклизмы Микролакс® — оптимальный старт терапии каждого эпизода задержки стула, даже при хроническом запоре на фоне неэффективности поддерживающей терапии12.
Микролакс®
Способствует мягкому освобождению кишечника уже через 5–15 минут11
Не вызывает привыкания и подходит для длительного применения12
Обладает высоким профилем безопасности13
Ссылки
1. Joinson C., Grzeda M. T., von Gontard A., Heron J. Psychosocial risks for constipation and soiling in primary school children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2019 Feb;28(2):203-210. doi: 10.1007/s00787-018-1162-8. Epub 2018 May 10.
2. Van der Wal M. F., Benninga M. A., Hirasing R. A. The prevalence of encopresis in a multicultural population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40:345–348.
3. McKeown C., Hisle-Gorman E., Eide M., Gorman G. H., Nylund C. M. Association of constipation and fecal incontinence with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2013;132:e1210–e1215. doi: 10.1542/peds.2013-1580.
4. Von Gontard A., Equit M. Comorbidity of ADHD and incontinence in children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015;24:127–140.
5. Думова Р. Б., Кручина М. К. Функциональный запор у детей разных возрастных групп. Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 28.06.2012, стр. 792.
6. Allen P., Setya A., Lawrence V. N. Pediatric Functional Constipation. 2021 Apr 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
7. Студеникин В. М. Запоры у детей: взгляд невролога. Лечащий врач № 1/2019; 20-23.
8. Бельмер С. В., Волынец Г. В., Горелов А. В. и соавт. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 3. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020, № 65(6); 133–134.
9. Захарова И. Н., Куликов А. Г., Творогова Т. М. и соавт. Функциональный запор у детей: лечение и реабилитация. Лечащий врач № 6/2018; 25–32.
10. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами. – М.: ИД «Медпрактика-м», 2021. 36, с. 11.
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Микролакс®.
12. Запоры у детей. под ред. Бельмера С.В., Разумовского А. Ю., Хавкина А. И., Файзуллиной Р. Ф. ИД «Медпрактика-М». 2016; 312.
13. Bjorklund S. I. Miniature enema in pediatrics. Sven Lakartidn. 1961 Sep 29;58:2763-6.
RU-MX-2100122