Автор: Чекалдина Е. В., врач-отоларинголог, к. м. н., действительный член Российского и Европейского общества ринологов, член Российского общества отоларингологов.
Острый тонзиллофарингит (ангина) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.
Чаще всего острый тонзиллофарингит имеет вирусную этиологию. В случае бактериального тонзиллофарингита самым распространенным у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15–30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет. До и после этого возраста вероятность стрептококкового тонзиллита существенно ниже.
Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ, такие как насморк, конъюнктивит, кашель.
Не существует единого признака, достоверно определяющего острый тонзиллофарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.
При наличии данных за стрептококковую инфекцию диагноз должен быть подтвержден положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из глотки на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.
Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Это означает, что положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококковой инфекции, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает ее.
С учетом этого обстоятельства, у ребенка или подростка (группа риска), в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо дополнительно выполнить мазок из глотки на БГСА.
У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.
Когда нужно исследование на БГСА?
Исследование на БГСА показано в следующих случаях:
есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;
был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);
подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.
Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3–15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный тонзиллофарингит.
Зачем на самом деле нужны антибиотики?
Своевременное лечение БГСА в первую очередь необходимо для:
предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки. При полноценном курсе антибактериальной терапии вероятность острой ревматической лихорадки снижается на 70% (с 1–3% до 0,3–1%);
предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки. Около 80% пациентов перестают быть заразными после разовой дозы антибиотика, 100% — после второй дозы;
уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания. Вопреки расхожему мнению БГСА-тонзиллофарингит может проходить самостоятельно без антибактериальной терапии, цена этому — повышенный риск отдаленных негнойных осложнений.
В большинстве случаев БГСА-тонзиллофарингит проходит без осложнений.
К отдаленным негнойным осложнениям относятся: острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.
Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-тонзиллофарингита и нестрептококкового тонзиллофарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки.
Если клинические подозрения на БГСА-тонзиллофарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, можно начать лечение антибиотиками пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.
Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.
Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда — амоксициллин. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.
В случае аллергии на пенициллины или плохой их переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.
Для купирования лихорадки и сильной боли в горле могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).
При легкой боли и дискомфорте в горле рекомендовано использовать спреи или пастилки с анестетиками и антисептиками, например: гексэтидин «Гексорал», пастилки с хлоргексидином и бензокаином Гексорал Табс, с лидокаином Гексорал Табс Экстра.
Список литературы
Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg, 2016.
National Institute for Health and Care Excellence. Otitis media with effusion in under 12s: Surgery, 2012.
Steele D. W., Adam G.P., Di M. et al. Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media: A Meta-analysis. Pediatrics, 2017.
Williamson I. Otitis media with effusion in children. BMJ Clin Evid, 2011.
Brook I., Yocum P., Shah K. et al. Microbiology of serous otitis media in children: correlation with age and length of effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001.
Otitis media with effusion (serous otitis media) in children: Clinical features and diagnosis. Stephen I. Pelton, M. D., Tal Marom, M. D. UpToDate, 2021.
Otitis media with effusion (serous otitis media) in children: Management. Stephen I. Pelton, M. D., Tal Marom, M. D. UpToDate, 2021.
Schilder A. G., Marom T., Bhutta M. F. et al. Panel 7: Otitis Media: Treatment and Complications. Otolaryngol Head Neck Surg, 2017.
Etiologies of nasal symptoms: An overview. Marilene B. Wang, M. D. UpToDate, 2021.
Antibiotics for acute laryngitis in adults. Reveiz L., Cardona A. F., 2015.
Common causes of hoarseness in children. Craig H. Zalvan, M. D., Jacqueline Jones, M. D., UpToDate, 2020.
Ford C. N. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA, 2005.
Kahrilas P. J., Shaheen N. J., Vaezi M. F. et al. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 2008.
Bucca C. B., Bugiani M., Culla B. et al. Chronic cough and irritable larynx. J Allergy Clin Immunol, 2011.
Laryngopharyngeal reflux. Daniel G. Deschler, M. D. FACS UpToDate, 2019.
Treatment of subacute and chronic cough in adults. Steven E. Weinberger, M. D., Ronald C. Silvestri, M. D. UpToDate, 2021.
Morice A. H., Fontana G. A., Sovijarvi A. R. et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J, 2004.
Irwin R. S., Madison J. M. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med, 2000.
Curley F. J., Irwin R. S., Pratter M. R. et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis, 1988.
Dykewicz M. S., Wallace D. V., Amrol D. J. et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020.
Nonallergic rhinitis. In: Allergic and nonallergic rhinitis: clinical aspects. Mygine N., Naclerio R. M. (Eds), Munksgaard, Copenhagen, 1993.
Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Richard D. deShazo, M. D., Stephen F. Kemp, M. D. UpToDate, 2021.
Taste and olfactory disorders in adults: Evaluation and management. Denis Lafreniere, M. D., UpToDate, 2021.
Smith D. V., Duncan H. J. Primary Olfactory Disorders: Anosmia, Hyposmia and Dysosmia. In: Science of Olfaction. Serby M. J., Chobor K. L. (Eds), Springer-Verlag, New York, 1992.
Kimmelman C. P. Clinical review of olfaction. Am J Otolaryngol, 1993.
Whitcroft K. L., Hummel T. Olfactory Dysfunction in COVID-19 Diagnosis and Management. JAMA Netw Open, 2020.
Tong J. Y., Wong A., Zhu D. et al. The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2020.
Hummel T., Rissom K., Reden J. et al. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope, 2009.
Zusho H. Posttraumatic anosmia. Arch Otolaryngol, 1982.
Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Zara M. Patel, M. D., Peter H. Hwang, M. D. UpToDate, 2021.
Rosenfeld R. M. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults. N Engl J Med, 2016.
Scheid D. C., Hamm R. M. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation. Am Fam Physician, 2004.
Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. Ellen R. Wald, M. D. UpToDate, 2021.
Wald E. R. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol, 1992.
Wald E.R., Nash D., Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics, 2009.
Garbutt J.M., Goldstein M., Gellman E. et al. A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics, 2001.
Shaikh N., Wald E. R. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2014.
Gallant J. N., Basem J. I., Turner J. H. et al. Nasal saline irrigation in pediatric rhinosinusitis: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2018.
Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis. Ellen R. Wald, M. D. UpToDate, 2021.
Niemela M., Uhari M., Jounio-Ervasti K. et al. Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1994.
Kontiokari T., Koivunen P., Niemelä M. et al. Symptoms of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1998.
McCormick D. P., Lim-Melia E., Saeed K. et al. Otitis media: can clinical findings predict bacterial or viral etiology? Pediatr Infect Dis J, 2000.
Pelton S. I. Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1998.
Acute otitis media in children: Treatment. Stephen I. Pelton, M. D. UpToDate, 2021.
Lieberthal A. S., Carroll A. E., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2013.
Shaikh N., Hoberman A., Rockette H. E., Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the diagnosis of otitis media. Acad Pediatr, 2012.
Tähtinen P. A., Laine M. K., Huovinen P. et al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med, 2011.
Hoberman A., Paradise J. L., Rockette H. E. et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med, 2011.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2004.
Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Ellen R. Wald, M. D. UpToDate, 2021.
Pichichero M. E. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med, 1995.
Kronman M. P., Zhou C., Mangione-Smith R. Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. Pediatrics, 2014.
American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infection. In: Red Book: 2021-2024.
Gerber M. A., Shulman S. T. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group А streptococci. Clin Microbiol Rev, 2004.
Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children Michael E. Pichichero, M. D. UpToDate, 2021.
Acute pharyngitis in children and adolescents: Symptomatic treatment. Jan E. Drutz, M. D. UpToDate, 2021.
Weglowski J. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Emerg Med Pract, 2011.
Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother, 2010.
Hopper S. M., McCarthy M., Tancharoen C. et al. Topical lidocaine to improve oral intake in children with painful infectious mouth ulcers: a blinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med, 2014.
Huang Y., Wu T., Zeng L., Li S. Chinese medicinal herbs for sore throat. Cochrane Database Syst Rev, 2012.
Frye R., Bailey J., Blevins A. E. Clinical inquiries. Which treatments provide the most relief for pharyngitis pain? J Fam Pract, 2011.
Chronic rhinosinusitis: Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis. Daniel L. Hamilos, M. D. Eric H. Holbrook, M. D. UpToDate, 2021.
Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology, 2012.
Hirsch A. G., Stewart W. F., Sundaresan A. S. et al. Nasal and sinus symptoms and chronic rhinosinusitis in a population-based sample. Allergy, 2017.
Chronic rhinosinusitis: Management. Daniel L. Hamilos, M. D., Eric H. Holbrook, M. D. UpToDate, 2021.
Scadding G. K., Durham S. R., Mirakian R. et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy, 2008.
Rosenfeld R. M., Piccirillo J. F., Chandrasekhar S. S. et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015.
Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology, 2020.
Head K., Chong L. Y, Piromchai P. et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev, 2016.
Head K., Chong L. Y., Hopkins C. et al. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev, 2016.
Le P. T., Soler Z. M., Jones R. et al. Systematic Review and Meta-analysis of SNOT-22 Outcomes after Surgery for Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2018.
Gevaert P., Calus L., Van Zele T. et al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol, 2013.
Yaegaki K., Coil J. M. Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc, 2000.
Hoddeson E. K., Gourin C. G. Adult tonsillectomy: current indications and outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009.
Baumann I., Kucheida H., Blumenstock G. et al. Benefit from tonsillectomy in adult patients with chronic tonsillitis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2006.
Williams M. F. Sialolithiasis. Otolaryngol Clin North Am, 1999.
Overview of craniofacial pain. Charles C. Ho, M. D., Sajid A. Khan, M. D., Ivan Garza, M. D., UpToDate, 2021.
Rowbotham M. C. Mechanisms of neuropathic pain and their implications for the design of clinical trials. Neurology, 2005.
Feller L., Fourie J., Bouckaert M. et al. Burning Mouth Syndrome: Aetiopathogenesis and Principles of Management. Pain Res Manag, 2017.
Evans R. W., Drage L. A. Burning mouth syndrome. Headache, 2005.
Острый риносинусит. Клинические рекомендации, Российское общество ринологов, 2021.
EPOS 2012, Rhinology.
EPOS 2020, Rhinology.
EPOS 2020. Что нового? Шиленкова В. В., Шиленков К. А., Российская ринология, 2020.
Резолюция совета экспертов «Актуализация клинических рекомендаций по острому риносинуситу и адаптация их к EPOS-2020», Лопатин А.С. и соавт.
Дальнейшая информация представлена компанией Johnson&Johnson Consumer Health
Подробнее о продуктовой линейкой лекарственных препаратов Гексорал ®
Размещенное до статьи фотоизображение является художественным образом, не входящим в статью.