Острый тонзиллофарингит (ОТФ) является одной из наиболее частых причин посещений педиатра в амбулаторной практике.
Заболевание полиэтиологично, и частота каждой этиоформы варьирует в зависимости от возраста ребенка, времени года и географического района. Основными возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы (риновирус, аденовирус и многие другие) и только в 5–10% случаев – бактерии, в основном бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)1. Согласно же российским клиническим рекомендациям, БГСА при острых тонзиллитах у детей может выделятся в 15–30% случаев2.
Острый тонзиллофарингит, вызванный БГСА, чаще встречается у детей в возрасте 5–12 лет в основном в холодный период года. Инкубационный период при этом составляет от двух до пяти дней. Возбудитель обычно передается от человека к человеку воздушно-капельным путем или при контаминации пищевых продуктов1. Тяжесть заболевания варьирует от легкой степени, которая ограничена только болью в горле, до классического экссудативного тонзиллита с высокой температурой тела. Однако, по данным многих исследований, выраженная клиническая картина не должна рассматриваться как подтверждение стрептококкового ОТФ, поскольку эффективность данного показателя как диагностического теста достаточно низкая3.
Диагностика ОТФ
Поставить диагноз стрептококковый ОТФ и отличить его от вирусного – важная задача, которая стоит перед отоларингологами и педиатрами. В современной России 95% больных ОТФ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные в отношении БГСА препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др. Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), повышает стоимость терапии3.
Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины, а диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы (Бриза, Уолша, Сентора, МакАйзека).
По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. В России часто используется шкала МакАйзека. При количестве баллов 0–1 считается, что антибиотикотерапия не требуется, при оценке в 4 балла и более рекомендуется эмпирическое назначение антибиотика4.
Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает5:
температура тела выше 38 °C — 1 балл;
отсутствие кашля — 1 балл;
увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
отечность миндалин и наличие экссудата — 1 балл;
возраст от 3 до 14 лет — 1 балл;
возраст от 15 до 44 лет — 0 баллов;
возраст старше 45 лет — 1 балл.
Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью диагностировать стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины4.
Стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки.
Минусом этого метода является получение ответа только через 1–2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории4.
Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи. Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ.
Чувствительность 90%
Специфичность 95—99%
Экспресс-тестирование
Для ускорения процедуры выявления БГСА в последние десятилетия были разработаны различные типы экспресс-тестов мазка непосредственно из ротоглотки (таблица 1). Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Однако стоит отметить, что экспресс-тесты дополняют, но не полностью заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания. К сожалению, в России эта методика внедряется крайне медленно, и проблема необоснованного назначения системных антибиотиков при нестрептококковых ОТФ остается актуальной3.
Таблица 1. Характеристика экспресс-тестов разных поколений для диагностики БГСА
Поколение | Цель теста | Метод в основе теста | Чувствительность, % | Специфичность, % |
|---|---|---|---|---|
I | Выделение антигена группового полисахарида БГСА | Реакция агглютинации (коагглютинации или латекс-агглютинации) | 55 | 90 |
II | Выделение антигена группового полисахарида БГСА | Иммуноферментный анализ, иммунохроматография (Стрептатест) или оптический иммунный анализ | 87—95 | 97 |
III | Выделение специфичных участков ДНК БГСА | ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция | 99 | 99 |
Клинический пример
В плане «эталонного» подхода к диагностике и выбору тактики лечения ОТФ заслуживает внимания исследование Царьковой С. А. и соавт., проведенное в Екатеринбурге в октябре – декабре 2018 года. В условиях 6 детских поликлиник, 2 стационаров и кабинетов неотложной помощи было проведено проспективное неинтервенционное исследование по анализу соответствия тактики ведения детей с налетами в зеве клиническим рекомендациям. Особенностью работы явилось предоставление врачам-педиатрам возможности проведения экспресс-диагностики стрептококкового ОТФ у детей с налетами в зеве при помощи Стрептатеста3.
215 детей были первично обследованы и всем был поставлен диагноз «ОТФ средней степени тяжести». Достоверные клинические различия при ОТФ в возрастном аспекте установлены только по 4 показателям: боль в горле, катаральный синдром, ринит и сухие хрипы (p < 0,05 во всех случаях). Боль в горле и сухие хрипы чаще встречались у детей старше 3 лет, а катаральный синдром и ринит были характерны для детей младше 3 лет. Эти данные еще раз подтвердили, что жалобы и клинические симптомы не могут использоваться для подтверждения стрептококкового ОТФ3.
Результаты экспресс-диагностики стрептококкового ОТФ в данном исследовании показали, что только 31 (14,4%) ребенок из 215 пациентов с ОТФ имел стрептококковую этиологию заболевания. Среди достоверных клинических параметров, отличающих течение ОТФ, обусловленного БГСА, от течения ОТФ другой этиологии выявлено наличие лишь фебрильной лихорадки у 100% детей с БГСА. В то же время наличие лихорадки было зарегистрировано только у 67% детей в группе пациентов с отрицательным результатом экспресс-теста (p = 0,00001).
Доля пациентов с оценкой по шкале МакАйзека более 4 баллов была статистически значимо выше при БГСА-тонзиллофарингите, чем при ОТФ другой этиологии: 25 / 31 (80,6%) против 86 / 184 (46,7%) соответственно (p = 0,0001). Но результаты использования шкалы не позволяют подтвердить наличие БГСА-инфекции у конкретного пациента3.
80,6%
46,7%
Любопытны в данном случае и полученные данные о назначении антибиотикотерапии (АБТ). Для 26,08% врачей отрицательный тест на БГСА не стал основанием для отказа от АБТ, что противоречит клиническим рекомендациям. Но в то же время у детей с ОТФ и положительным результатом экспресс-теста антибиотик был назначен в 100% случаев. Ни один из 136 пациентов, которым АБТ не проводили в связи с отрицательным результатом Стрептатеста, не возвратился к врачу с ухудшением состояния и не потребовал госпитализации3.
Таким образом, данное исследование подтвердило, что ни анамнез болезни, ни жалобы больного, ни объективное обследование, ни оценка симптомов по шкале МакАйзека надежно не подтверждают и не исключают БГСА-инфекцию при ОТФ у детей. Также для рационализации АБТ существует острая необходимость в повышении доступности экспресс-тестов.
К сожалению, экспресс-тестирование на БГСА не всегда доступно в условиях реальной клинической практики. Врачу чаще приходится принимать решение о назначении АБТ на основании клинической картины и лабораторных данных без дополнительного подтверждения экспресс-тестом. Согласно отечественным и международным рекомендациям, большинство случаев ОТФ обусловлены вирусами и не требуют назначения антибиотика. Сократить количество назначений АБТ и уменьшить проблему антибиотикорезистентности может помочь назначение местных антисептических препаратов с широким спектром действия. К таким препаратам относится и Гексорал®, который действует как на вирусы, так и на бактерии, грибы и биопленки7.
Ссылки
Hayes C. S., Williamson H. Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician, 2001 Apr 15; 63(8): 1557–1565.
Союз педиатров России. Клинические рекомендации: острый тонзиллит у детей, 2016.
Царькова С. А., Соколова А. С., Вавилова В. П. Значение экспресс-диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей с налетами в зеве. РМЖ. Мать и дитя, 2020; 2: 112–118.
Краснова Е. И., Хохлова Н. И., Проворова В. П., Евстропов А. Н. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач, 2018; 11: 58–63.
Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ, 2000; 163 (7): 811–815.
Дерябин П. Г., Галегов Г. А., Андронова В. А., Ботиков А. Г. Изучение противовирусных свойств препарата «Гексорал» в лабораторных условиях в отношении ряда вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции и герпес. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2015 г.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® Табс Экспресс — ЛСР-002626/07 от 14.03.2008 г. и Гексорал® раствор, рег. ном. П N014010/02.
RU-HXR-2100035