Skip to main content

Бацилла Хофмана: возможны сложные тонзиллиты

Недифтерийные коринебактерии могут рассматриваться в роли клинически значимой группы патогенов, участвующих в формировании инфекций верхних и нижних дыхательных путей, в особенности у пациентов со сниженным иммунитетом, хроническими респираторными инфекциями и у детей. Предположения о возможной патогенности бациллы Хофмана были опубликованы еще в 1923 году и периодически появлялись в научной литературе.

Недифтерийные коринебактерии

Повышение частоты выявления резистентных к антибиотикам бактерий в России и в мире является серьезной медицинской проблемой, обострившейся на фоне массового использования антибиотиков в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

В контексте данной темы значительно возросла роль неспецифических и условно-патогенных бактерий в формировании сложных терапевтических ситуаций.

Дифтероиды (недифтерийные коринебактерии) считаются представителями нормальной микрофлоры слизистых дыхательных путей и кожи, поэтому их идентификация в материале чаще рассматривается как контаминация, и вспышки коринебактериальных инфекций могут оставаться незамеченными1. К этой группе относят Corynebacterium ulcerans, C. pseudotuberculosis, C. pseudodiphtheriticum, C. xerosis, С. riegelii, C. striatum, С. jeikeium и другие условно-патогенные коринебактерии, часть из которых вызывает зоонозные заболевания.

Недифтерийные коринебактерии у человека чаще являются возбудителями урологических инфекций, хотя также могут становиться причиной заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, нередко обладают резистентностью к пенициллинам и макролидам, проявляют гемолитическую, ДНКазную, уреазную и антииммуноглобулиновую активность2.

История открытия и изучения

С. pseudodiphtheriticum находится в поле зрения врачей и ученых более 120 лет: в конце XIX века бактерия впервые была выявлена в горле и из-за схожести с дифтерийной бациллой названа Pseudodiphtheria bacillus3.

В 1896 году Lehmann и Neumann дали ей актуальное ныне название С. pseudodiphtheriticum, а с 1920-х гг. она также была известна как «бацилла Хофмана» (Corynebacterium hofmannii)3.

Уже в 1923 году велась дискуссия о патогенности этой бактерии, о чем свидетельствует публикация в журнале Ланцет4. По наблюдениям Dudley, часто у пациентов с болью в горле и с клиническими симптомами дифтерии в материале не обнаруживалась C. diphtheriae, но было представлено преобладание бациллы Хофмана.

На основании результатов бактериологического исследования он предполагает, что бацилла Хофмана не всегда безобидна и в зависимости от ряда условий может быть патогенной. Dudley делает вывод, что всем пациентам с симптомами дифтерии, независимо от бактериологических находок, показана антитоксическая сыворотка4.

Какие пациенты находятся в зоне риска

Выявление C. pseudodiphtheriticum, C. propinquum, C. striatum в качестве мультирезистентных возбудителей респираторных инфекций, эндокардитов и инфекций урогенитального тракта происходит в основном у пациентов с хроническими заболеваниями или у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также чаще у детей, чем у взрослых1.

Однако увеличение частоты случаев и плохая выявляемость коринебактерий способствуют тому, чтобы рассматривать их в качестве клинически значимых респираторных патогенов для более широкого круга пациентов.

У пациентов со сниженным иммунитетом C. pseudodiphtheriticum может быть возбудителем бронхита, бронхиолита, некротического трахеита, трахеобронхита, пневмонии и абсцесса легких5.

Помимо этого, C. pseudodiphtheriticum может стать причиной экссудативного фарингита, мимикрирующего под дифтерию6, а также при определенных условиях вызывать менингиты, абсцессы мозга, перитониты, эндокардиты, поражения кожи и сепсис2.

Участие в воспалительном процессе условно-патогенных бактерий может проявляться и в подавлении гуморальных и клеточных механизмов иммунитета, что способствует выживанию других возбудителей инфекций.

Отечественные исследования

Исследование частоты определения недифтерийных коринебактерий у российских пациентов с воспалительными заболеваниями респираторного тракта (N = 60) было проведено Харсеевой и соавторами. Установлено, что наиболее часто обнаруживались штаммы С. pseudodiphtheriticum (40,0 ± 6,4 %), причем в большинстве случаев (86,7 %) недифтерийные коринебактерии были выделены от детей1.

Таблица 1. Частота выделения (абс./% ± m) различных видов недифтерийных коринебактерий от больных с воспалительными заболеваниями респираторного тракта1

Вид

Дети


Дети


Взрослые

Всего (дети + взрослые)

Всего (дети + взрослые)

Вид

Абс.

%

Абс.

%

C. pseudodiphtheriticum

24

46,1 ± 6,9

-

24

40,0 ± 6,4

C. propinquum

9

17,3 ± 5,3

4

13

21,7 ± 5,3

C. accolens

2

3,8 ± 2,7

3

5

8,3 ± 3,6

C. afermentans

4

7,7 ± 3,7

-

4

6,7 ± 3,3

C. amycolatum

3

5,8 ± 3,3

-

3

5,0 ± 2,8

C. argentoratense

3

5,8 ± 3,3

-

3

5,0 ± 2,8

C. falsenii

2

3,8 ± 2,7

-

2

3,4 ± 2,4

C. tuberculostearicum

2

3,8 ± 2,7

1

2

3,4 ± 2,4

C. freneyi

1

1,9 ± 1,9

-

1

1,7 ± 1,7

C. coyleae

1

1,9 ± 1,9

-

1

1,7 ± 1,7

C. minutissimum

1

1,9 ± 1,9

-

1

1,7 ± 1,7

Всего

52

100%

8

60

100%

В то же время в составе нормальной микрофлоры дыхательных путей у практически здоровых детей и взрослых чаще обнаруживали эти же виды коринебактерий, но в малом количестве (104 КОЕ/мл и менее), — это подтверждает, что при определенных условиях коринебактерии могут реализовывать свой патогенный потенциал1.

Харсеева и соавторы также предполагают, что, возможно, высокая адгезивная и инвазивная активность недифтерийных коринебактерий, в частности С. pseudodiphtheriticum, создает условия для развития затяжного хронического воспалительного процесса дыхательных путей. Так, согласно исследованию, недифтерийные коринебактерии выделяются чаще (в 60 % случаев) от больных с хроническим тонзиллитом (ХТ), причем наиболее восприимчивыми к ним оказались дети1.

Диаграмма 1. Частота выделения (%) недифтерийных коринебактерий от больных (взрослые и дети) с воспалительными заболеваниями респираторного тракта1

Таким образом, выделение недифтерийных коринебактерий, особенно С. pseudodiphtheriticum, от больных с воспалительными заболеваниями респираторного тракта может иметь клиническое значение при выборе терапевтической стратегии, например в случае резистентности дифтероидов к пенициллинам и макролидам, представляющим наиболее часто используемые группы антибиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей.

Следует обратить внимание на то, что среди бактериальных возбудителей ведущая роль при ХТ все-таки принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА)7.

По данным различных авторов БГСА высеивают у 30–60 % больных ХТ7. Таким пациентам рекомендуется проведение8:

Стандартной антибактериальной терапии


(пенициллины/макролиды).


Уровень убедительности рекомендаций – C


(уровень достоверности доказательств – 5).

Местного лечения – промывание лакун небных миндалин, а также проведение терапии антисептиками

и дезинфицирующими средствами.


Уровень убедительности рекомендаций – C


(уровень достоверности доказательств – 5).

Физиотерапевтического лечения.


Уровень убедительности рекомендаций – C


(уровень достоверности доказательств – 5).

В случае неэффективности консервативной терапии у пациентов с ХТ и выявленным БГСА, рекомендуется проведение тонзиллэктомии8.

Ссылки

  1. Харсеева Г. Г., Мангутов Э. О., Бут О. М. и соавт. Анализ частоты выделения недифтерийных коринебактерий от больных с воспалительными заболеваниями респираторного тракта. Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64(7): 430–434.

  2. Воронина Н. А. Недифтерийные коринебактерии: биологические свойства и роль в развитии инфекционных процессов у человека, дисс. к.м.н. РГМУ МЗ РФ. 2016; 154 с.

  3. Corynebacterium pseudodiphtheriticum. NCBI. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?lvl=0&id=37637 (дата обращения: 21.11.2021).

  4. Dudley S. F. Hofmann`s Bacillus and Tonsillitis. The Lancet. 1923; 201(5200): 872–873. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(01)15002-6

  5. Dragomirescu C. C., Lixandru B. E., Coldea I. L. et al. Antimicrobial Susceptibility Testing for Corynebacterium Species Isolated from Clinical Samples in Romania. Antibiotics. 2020; 9(1): 31. https://doi.org/10.3390/antibiotics9010031

  6. George K., Thiruvoth S., Krishnan S., Raveendran G. Exudative Pharyngitis by Corynebacterium pseudodiphtheriticum — A Diagnostic Challenge during Diphtheria Epidemic. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018; 12(4): DM01-DM03. https://www.doi.org/10.7860/JCDR/2018/32425.11434

  7. Пальчун В. Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2013; 78(3): 8–11.

  8. Клинические рекомендации "Хронический тонзиллит" (утв. Минздравом России), 2021 г.

RU-HXR-2100120

Гексорал
Простудные заболевания