ОРВИ и неотложные состояния в детской отоларингологии: носовое кровотечение

Материал подготовлен кандидатами медицинских наук, врачами-отоларингологами Чекалдиной Е. В. и Латышевой Е. Н.

Определение

Принято выделять передние и задние носовые кровотечения.

Зона Киссельбаха — наиболее васкуляризированная зона носа, формируется анастомозами терминальных сосудов внутренней и наружной сонной артерий в передних отделах перегородки носа (перегородочные ветви передней решетчатой артерии, латеральные носовые ветви клиновидно-небной артерии, перегородочные ветви верхней губной артерии лицевой артерии). Ветви клиновидно-небной артерии кровоснабжают заднелатеральные отделы носа, хоаны и являются основным источником задних носовых кровотечений.

Этиология

Местные факторы:

• Травма: ковыряние в носу, инородные тела, травма лица, баротравма, послеоперационная, назотрахеальная интубация, установка назогастрального зонда.

• Раздражение слизистой оболочки: сухой воздух, аллергический ринит, ингаляционные ирританты, лекарственные средства (ингаляционные кортикостероиды, табак, кокаин), инфекционные риниты (вкл.  S. aureus), аллергический ринит, использование CPAP-аппарата.

• Анатомические нарушения: искривление перегородки носа, односторонняя хоанальная атрезия.

• Новообразования: гемангиома, юношеская ангиофиброма носоглотки, пиогенная гранулема (лобулярная капиллярная гемангиома), рабдомиосаркома, карцинома носоглотки, инвертированная папиллома.

• Другие: повышенное венозное давление в полости носа вследствие пароксизмального кашля.

Системные факторы:

• Гематологические нарушения: врожденные или приобретенные заболевания свертывающей системы, патология тромбоцитов, патология сосудов (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

• Лекарственные средства: аспирин, ибупрофен, антикоагулянты, вальпроевая кислота.

• Гранулематозы: гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), саркоидоз, туберкулез.

• Гипертензия: первичная гипертензия, вторичная гипертензия, повышенное венозное давление (синдром верхней полой вены).

Клиническая картина

Кровотечение из носа или по задней стенке глотки различной степени выраженности.

Диагностика

Всем пациентам с носовым кровотечением следует выполнять переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для идентификации источника кровотечения.

Общий осмотр включает: измерение АД, ЧСС, сатурации, оценку кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, желтушность, петехии, телеангиэктазии), пальпацию лимфатических узлов.

Дополнительно:

• КТ/МРТ носа и околоносовых пазух с контрастированием (при подозрении на новообразование).

• Лабораторная диагностика (рутинно не показана):

  • общий анализ крови;

  • развёрнутая коагулограмма;

  • группа крови и резус-фактор (если планируется гемотрансфунзия).

Лабораторная диагностика необходима в следующих случаях:

• длительное непрерывное кровотечение (более 30 мин);

• детям младше 2 лет;

• если эпизоды носового кровотечения повторяются 2–3 раза в неделю в течение нескольких недель;

• анамнез предполагает заболевание крови или другое системное заболевание.

Лечение

• Прижатие крыльев носа (5–15 минут).

• Деконгестанты (предпочтителен оксиметазолин).

• Каутеризация химическая (раствор серебра / электрокоагуляция кровоточащего сосуда).

• Местные гемостатические средства: матрицы (Floseal / Surgiflo), фибриновый клей (сульфактилат).

• Тампонада (абсорбируемая / не абсорбируемая, до 5 суток).

• Интраназальный баллон.

• Эмболизация внутренней верхнечелюстной артерии.

• Лигирование артерий.

Список литературы

1. Causes of epistaxis in children UpToDate [Internet]. [last updated: Apr 05, 2021] https://www.uptodate.com/contents/causes-of-epistaxis-in-children?source=history

2. Management of epistaxis in children UpToDate [Internet]. [last updated: Mar 30, 2020] https://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in-children?source=history

3. Petruson B. Epistaxis in childhood. Rhinology 1979; 17:83.

4. Beran M, Petruson B. Occurrence of epistaxis in habitual nose-bleeders and analysis of some etiological factors. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986; 48:297.

5. Paranjothy S, Fone D, Mann M, et al. The incidence and aetiology of epistaxis in infants: a population-based study. Arch Dis Child 2009; 94:421.

6. Weindling M. Nose bleeds, child protection and the difficulties faced by paediatricians. Acta Paediatr 2008; 97:1318.

7. Bernius M, Perlin D. Pediatric ear, nose, and throat emergencies. Pediatr Clin North Am 2006; 53:195.

8. Abou-Elfadl M, Horra A, Abada RL, et al. Nasal foreign bodies: Results of a study of 260 cases. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015; 132:343.

9. Waddell AN, Patel SK, Toma AG, Maw AR. Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than another? J Laryngol Otol 2003; 117:843.

10. Murray AB, Milner RA. Allergic rhinitis and recurrent epistaxis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74:30.

11. Zagolski O, Dwivedi RC, Subramanian S, Kazi R. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sino-nasal tract in children. J Cancer Res Ther 2010; 6:5.

12. Gullane PJ, Davidson J, O’Dwyer T, Forte V. Juvenile angiofibroma: a review of the literature and a case series report. Laryngoscope 1992; 102:928.

13. Mulbury PE. Recurrent epistaxis. Pediatr Rev 1991; 12:213.

14. Sandoval C, Dong S, Visintainer P, et al. Clinical and laboratory features of 178 children with recurrent epistaxis. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:47.

15. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162:S1.

16. Brown NJ, Berkowitz RG. Epistaxis in healthy children requiring hospital admission. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:1181.

17. Bernius M, Perlin D. Pediatric ear, nose, and throat emergencies. Pediatr Clin North Am 2006; 53:195.

18. Higgins TS, Hwang PH, Kingdom TT, et al. Systematic review of topical vasoconstrictors in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2011; 121:422.

19. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71:305.

20. Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15:180.

21. Vaiman M, Segal S, Eviatar E. Fibrin glue treatment for epistaxis. Rhinology 2002; 40:88.

22. Johnson N, Faria J, Behar P. A Comparison of Bipolar Electrocautery and Chemical Cautery for Control of Pediatric Recurrent Anterior Epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 153:851.

23. Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004461.