Кистозный фиброз (муковисцидоз, МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем1.
В норме в легких, печени, поджелудочной железе и кишечнике есть железы, которые вырабатывают слизь, необходимую для их нормальной работы и защиты от инфекции. При МВ, вследствие нарушения работы желез, образуется густая слизь, которая закупоривает выводные протоки.
В основе заболевания лежит мутация гена CFTR (МВТР — муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости).
Он локализуется в мембранах эпителиальных клетках, которые выстилают выводные протоки желез внешней секреции, регулируя транспорт электролитов. Сбои в его работе вызывают изменение электролитного состава и, как следствие, дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый железами секрет становится чрезмерно густым и вязким.
При этом страдают многие системы:
легкие
ЖКТ
печень
поджелудочная железа
мочеполовая система
К сожалению, эту болезень не назовешь очень редкой — в РФ частота муковисцидоза составляет 1 : 9 000 новорожденных2.
Классификации муковисцидоза1
I. Классификация МВ, принятая ВОЗ, Международной Ассоциацией Муковисцидоза и Европейской Ассоциацией Муковисцидоза
Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания).
Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания).
Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз.
Заболевания, ассоциированные с геном CFTR (МВТР):
- изолированная обструктивная азооспермия;
- хронический панкреатит;
- диссеминированные бронхоэктазы.
II. Классификация МВ, используемая в клинической практике
Согласно этому подходу МВ классифицируют:
по форме,
по характеристике бронхолегочных изменений,
по характеру клинических проявлений и осложнений.
Диагностика муковисцидоза1
Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР:
выявление клинически
значимых мутаций гена МВТР
при генотипировании;
увеличение уровня хлоридов
в секрете потовых желез
пациента.
В РФ скрининг на муковисцидоз проводится у всех новорожденных.
Но важным моментом диагностики МВ остается контроль со стороны акушера-гинеколога, неонатолога и педиатра.
Акушер-гинеколог
Антенатальная диагностика: МВ относится к поздним фетопатиям, поэтому возможные проявления могут быть визуализированы в III триместре. Если по данным УЗИ у плода имеются признаки гиперэхогенного кишечника, то целесообразно направить родителей на ДНК диагностику МВ (поиск наиболее частых мутаций), а ребенка при рождении, как составляющего группу риска по мекониевому илеусу и кишечной непроходимости.
Неонатолог
В периоде новорожденности кишечные проявления МВ могут проявляться не только в форме мекониевого илеуса. МВ может быть диагностирован у пациентов с внутриутробной перфорацией тонкой кишки, признаками перенесенного внутриутробного энероколита (внутриутробное формирование спаек, перитонит) и при нарушении проходимости толстой кишки (при нормальном формировании ее нервного аппарата).
Педиатр
Диагностика кишечной непроходимости и осложнений в соответствии с клинической практикой пациентов с мекониевым илеусом, обязательная консультация специалиста по муковисцидозу, проведение потовой пробы, ДНК-диагностики. При невозможности проведения потовой пробы ДНК-диагностика является обязательной. Кроме того, пациентам проводятся и другие лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальные исследования (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, МРТ и др.).
Клиника муковисцидоза1
Высокоспецифичные для МВ | Менее специфичные для МВ |
● Мекониевый илеус ● Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей | ● Отставание физического развития ● Гипопротеинемия ● Дефицит жирорастворимых витаминов ● Синдром дистальной интестинальной обструкции ● Ректальный пролапс ● Билиарный цирроз ● Портальная гипертензия ● ЖКБ у детей без гемолитического синдрома ● Первичный склерозирующий холангит ● Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у взрослых ● Рецидивирующий панкреатит |
● Хроническая инфекция, вызванная мукоидной формой Ps. aeruginosa ● Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких ● Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia ● Хронический гнойный / полипозно-гнойный синусит | ● Хроническая или рецидивирующая инфекция, вызванная S. aureus, P. aeruginosa, Achromobacter spp., H. Influenzae ● Рентгенологические признаки бронхоэктазов, ателектазов, гиперинфляции или хроническая инфильтрация на рентгенограмме органов грудной полости ● Кровохарканье, связанное с диффузным поражением легких, отличным от туберкулеза или васкулита ● Хронический и/или продуктивный кашель ● Аллергический бронхолегочный аспергиллез ● Рентгенологические признаки хронического пансинусита |
● Синдром электролитных нарушений ● Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков | ● Утолщение концевых фаланг (по типу «барабанных палочек») ● Остеопения/остеопороз в возрасте < 40 лет ● Нетипичный диабет |
Патологии нижних отделов ЖКТ
Высокоспецифичными симптомами для МВ являются поражения бронхолегочной системы, однако клинические проявления заболевания со стороны ЖКТ также весьма характерны и существенно нарушают качество жизни пациентов3.
Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной
железы при МВ способствует возникновению4:
Расстройства стула
учащение до 2–5 раз
увеличение общего объема
резкий, зловонный запах
сероватый оттенок
жирный блеск каловых масс
В кишечнике развиваются гнилостные процессы, скапливается повышенное количество газов.
Плохо поддающихся лечению запоров
Кал становится скудным, плотным и выделяется небольшими порциями («овечий кал»).
У таких пациентов при УЗ-исследовании кишечника описывают расширение ампулы прямой кишки.
При возникновении запоров таким пациентам может быть полезен лекарственный препарат в виде ректальных микроклизм.
Микролакс® — первый этап терапии каждого эпизода запора (при наличии каловой пробки)4,6
Мягкое освобождение кишечника через 5–15 минут6,7
Высокий профиль безопасности доказан в 24 клинических исследованиях7
Не вызывает привыкания и подходит для длительного применения5
Наиболее частыми патологиями нижних отделов ЖКТ у пациентов с МВ являются3:
непроходимость мекония у новорожденных (мекониевый илеус);
синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО) у детей старшего возраста.
Мекониевый илеус8
Клинические проявления мекониевой непроходимости у детей включают вздутие живота, рвоту и неспособность отвести меконий в течение 48 часов после рождения. При неосложенной кишечной непроходимости мекония показаны внутривенная гидратация и клизмы. Осложненная мекониальная кишечная непроходимость (которая развивается у 40% пациентов) с перитонитом, заворотом и атрезией кишечника является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленного хирургического вмешательства.
Синдром дистальной интестинальной обструкции3
СДИО специфичен для МВ и является частым осложнением с высокой частотой рецидивов. Он характеризуется накоплением вязкого фекального материала в подвздошной кишке и/или правой толстой кишке. СДИО может быть неполным (частичным) или полным. В первую очередь лечится с помощью клизм или промываний. Лишь меньшинству пациентов требуется хирургическое вмешательство.
Клинически бывает сложно отличить запор, который часто возникает при МВ, от СДИО. Согласно клиническому опыту, пальпируемое образование с правой стороны с большей вероятностью может быть СДИО, тогда как пальпируемое образование с левой стороны с большей вероятностью является признаком запора, однако четких доказательств этому нет.
Несмотря на то что МВ считается довольно тяжелым заболеванием, своевременное и регулярное лечение, а также реабилитация пациентов способствуют улучшению прогноза и качества жизни1.
Цели лечения:
обеспечить максимально высокое качество жизни пациента;
предупреждать и лечить обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе;
обеспечить физическое развитие пациента согласно возрастным нормам;
обеспечить профилактику осложнений;
обеспечить лечение осложнений.
Обязательные составляющие лечения:
диетотерапия;
заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы;
муколитическая терапия;
дренирование бронхиального дерева и лечебная физкультура;
антибактериальная терапия;
витаминотерапия;
предупреждать и лечить обострения инфекционно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах для уменьшения степени нисходящей контаминации бронхолегочной системы;
терапия осложнений.
Для диагностики и лечения пациентов с МВ важно применять мультидисциплинарный подход, где основная роль отводится педиатрам, пульмонологам, диетологам, реабилитологам и врачам других специальностей.
Ссылки
1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)», 2021.
2. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2019 год. / Под редакцией А. Ю. Воронковой, Е. Л. Амелиной, Н. Ю. Каширской, Е. И. Кондратьевой, С. А. Красовского, М. А. Стариновой, Н. И. Капранова. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2021, 68 с. URL: https://mukoviscidoz.org/doc/registr/site_Registre_2019.pdf (дата доступа 01.11.2021 г.)
3. Konrad J., Eber E., Stadlbauer V. Changing paradigms in the treatment of gastrointestinal complications of cystic fibrosis in the era of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator modulators. Paediatr Respir Rev. 2020 Dec 24: S1526-0542(20)30181-0.
4. Сереброва С. Ю. Гастроэнтерологические аспекты муковисцидоза. Приложение РМЖ Болезни Органов
Пищеварения. 200; 1.
5. Запоры у детей. Под ред. Бельмера С. В., Разумовского А. Ю., Хавкина А. И., Файзуллиной Р. Ф. ИД «Медпрактика-М». 2016; 312 с.
6. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Микролакс® П N011146/01 от 05.05.2010.
7. Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 71–76.
8. Sathe M., Houwen R. Meconium ileus in Cystic Fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 16 (2017); 32–39.
RU-ACA-2400040