Дефицит железа (ДЖ) по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии по причине своей широкой распространенности. Среди железодефицитных состояний принято выделять железодефицитную анемию (ЖДА) и латентный железодефицит (ЛДЖ). По данным различных авторов, в России распространенность ЛДЖ достигает 50–60 %, а ЖДА – 6–40 %1. В статье будут рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики ЖДА и ЛДЖ, основные клинические проявления, в т. ч. влияние на частоту респираторных инфекций у детей.
Основные понятия и причины
У детей старше 2 лет около 2/3 железа в норме сосредоточено в гемоглобине (Hb) эритроцитов, а у новорождённых 80 % и более. Запасное депо железа локализуется в белках – ферритине и гемосидерине. Именно они содержат до 25 % железа, присутствующего в организме. С помощью этих белков железо депонируется в клетках печени, селезенки, костного мозга и скелетных мышц. Именно это железо и мобилизуется при снижении тканевых запасов железа.
Ключевыми причинами дефицита железа у детей и подростков являются1:
недостаточное поступление с пищей (алиментарный ДЖ);
повышенная потребность организма в связи с быстрыми темпами роста ребенка / чрезмерной прибавкой массы тела;
сниженная абсорбция;
потери железа из организма, превышающие физиологические.
Как правило, снижение запасов железа в организме начинается с ЛДЖ, который характеризуется скрытым дефицитом микроэлемента, снижением его запасов и недостаточным содержанием его в тканях (сидеропения), отсутствием анемии. Без соответствующей коррекции ЛДЖ может переходить в ЖДА (сидеропенический синдром будет сочетаться с анемическим).
В соответствии с этим, в процессе развития ДЖ можно выделить три стадии, которые демонстрируют различия лабораторных маркеров и клинических проявлений ЛДЖ и ЖДА1:
1 стадия
ЛДЖ – снижение запасов железа в организме
Характеризуется снижением тканевых запасов железа и усвоения железа из пищи, из-за уменьшения активности ферментов, участвующих в абсорбции железа в кишечнике.
Лабораторные критерии:
Показатели запасов железа в организме (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ)) — в норме.
Концентрация Hb — в норме.
Возрастные нормы концентрации Hb2
Возрастная группа | Концентрация Hb, г/л |
|---|---|
Дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет | Не менее 110 |
Дети в возрасте 6—11 лет | Не менее 115 |
Дети в возрасте 12 лет и старше | Не менее 120 |
Снижение концентрации сывороточного ферритина, повышение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР).
Клинических проявлений на данной стадии нет.
2 стадия
ЛДЖ – железодефицитный эритропоэз
Характеризуется уменьшением тканевых запасов железа, снижением содержания депонированного железа и транспортного фонда железа, постепенным уменьшением активности ферментов, содержащих железо. Скорость синтеза Hb, его концентрация, общее количество и насыщение эритроцитов Hb не изменены, поэтому анемии еще нет.
Лабораторные критерии:
Уровень Hb — в норме.
Снижение концентрации СФ, повышение концентрации рТФР, повышение ОЖСС; концентрация СЖ может быть в норме.
Имеются клинические проявления.
Они обусловлены снижением активности ферментов, содержащих железо – сидеропеническим синдромом: дистрофические изменения кожи и ее придатков, извращение вкуса и запаха, мышечные боли и гипотония.
3 стадия
ЖДА – клинически манифестное состояние
Характеризуется истощением запасов железа в организме, снижением эритропоэза, а, следовательно, и синтеза Hb и его концентрации.
Лабораторные критерии:
Снижаются синтез Hb и его концентрация.
Концентрация Hb в качестве лабораторного критерия у детей разного возраста2–4
Возраст | Концентрация Hb, г/л, менее которой диагностируется анемия |
|---|---|
0—14 дней | 145 |
15—28 дней | 120 |
1 мес.— 5 лет | 110 |
6—11 лет | 115 |
12—14 лет | 120 |
Повышается протопорфирин цинка (ЦПП).
Появляются морфологические изменения эритроцитов: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Уменьшается насыщение эритроцитов Hb, в связи с этим возникает их гипохромия.
Клинические проявления:
Развивается анемическая гипоксия.
Появляются дистрофические изменения в тканях и органах.
Лабораторные критерии дефицита железа
Резюмируя вышеприведённые данные, отличить ЛДЖ от ЖДА можно по следующим лабораторным маркерам:
Лабораторные критерии ЛДЖ и ЖДА у детей1, 2, 4-10
Показатель | Норма | ЛДЖ | ЖДА |
|---|---|---|---|
Hb, г/л (6 мес. — 6 лет) | Более 110 | Более 110 | Менее 110 |
Hb, г/л (6—11 лет) | Более 115 | Более 115 | Менее 115 |
Hb, г/л (старше 11 лет) | Более 120 | Более 120 | Менее 120 |
ЦП | 0,85—1,05 | 0,85—1,05 | Менее 0,85 |
МСН, пг | 27—31 | 27—31 | Менее 27 |
МСНС, г/л | 320—360 | 320—360 | Менее 320 |
RDW, % | 14,5 | Более 14,5 | Более 14,5 |
MCV, фл | 80—94 | 80—94 | Менее 80 |
СЖ, мкмоль/л | 10,6—33,6 | Менее 14 | Менее 14 |
ОЖСС, мкмоль/л | 406—62,5 | Более 63 | Более 63 |
ЛЖСС, мкмоль/л | Менее 47 | Более 47 | Более 47 |
НТЖ, % | Более 17 | 17 | Менее 15—16 |
СФ, мкг/л | Более 12 | Менее 12 | Менее 12 |
Клинические проявления ЖДА
ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на многие органы и системы. Ее признаки и симптомы зависят от стадии развития, а также от ее длительности.
Клиническая картина ЖДА1, 11
Бледность кожи и видимых слизистых оболочек
Эпителиальный синдром (сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса, глоссит, стоматит, ломкость/слоистость ногтей, их поперечная исчерченность, койлонихии (блюдцеобразные вдавления на поверхности ногтя)):
у 1/3 детей – трофические изменения волос и ногтей;
у 1/4 детей – ангулярный стоматит, «заеды».
Извращение вкуса
Чаще наблюдается у девочек и проявляется как влечение к употреблению несъедобных веществ (например мел, глина, песок, зубной порошок и др.).
Извращение обоняния
Пристрастие к запахам выхлопных газов автомобиля, керосина, бензина, ацетона, лака, красок и др.
Сниженный аппетит
Астеновегетативные нарушения
Мышечная гипотония
Нарушение мочеиспускания
Чаще наблюдается у девочек и проявляется как императивные позывы, ночное недержание мочи, недержание мочи днем при смехе/кашле. При этом изменения в анализах мочи отсутствуют.
Синева склер (через истонченную склеру просвечивает сосудистая оболочка).
Встречается в 80 % случаев.
Сердечно-сосудистые нарушения
Часто выявляются тахикардия, приглушенность тонов сердца, анемический систолический шум, гипоксические и дистрофические изменения на ЭКГ, повышение ударного и минутного объема сердца, реже одышка.
Снижение местного иммунитета
Задержка психомоторного развития
Снижение познавательной дельности, способности к обучению. Нарастает с длительностью существования ДЖ.
ЖДА и респираторные инфекции
Существует большое количество исследований, в которых изучается связь ДЖ с частотой различных респираторных инфекций, однако ученые не придерживаются единого мнения. Неоспорим только тот факт, что ДЖ способен нарушать процессы фагоцитоза, синтеза иммунокомпетентных клеток (в т. ч. T-киллеров), медиаторов воспаления (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО, ИФ), а также лизоцима, sIgA1, 12–15. Также при ДЖ нарушается клеточный цикл, дифференцировка, рост и апоптоз клеток, так как железо является неотъемлемой частью ферментов, принимающих участие в данных процессах1, 12–15. Исходя из этого многие исследователи считают, что железо принимает участие в реализации механизмов врожденного и приобретенного иммунитета1.
Влияние ДЖ на–увеличение частоты респираторных инфекций доказано в–ряде исследований12–15:
Инфекции нижних дыхательных путей
По результатам одного из наиболее крупных опубликованных исследований было показано, что у детей с ЖДА в 4 раза чаще диагностируют острые инфекции нижних дыхательных путей и в 10 раз чаще – хронические12. В исследовании принимали участие 100 детей от 6 месяцев до 5 лет с различными острыми инфекциями дыхательных путей (основная группа), отобранные по нескольким критериям, таким как лихорадка, кашель, увеличение частоты дыхания для своего возраста, першение или крепитация при аускультации. И 100 детей того же возраста без респираторных проблем были включены в контрольную группу12.
По данным исследований других авторов, частота острых инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ЖДА в популяции может увеличиваться в 2–5,7 раз13.
Хронический тонзиллит
В проспективном исследовании с участием 108 детей от 4,7 до 7,7 лет, которым была назначена операция по поводу рецидивирующего тонзиллита или обструкции верхних дыхательных путей, была доказана связь с ЖДА. Распространенность анемии до и после операции снизилась с 56,3 % до 7,71 %14.
Средний гнойный отит
В исследовании случай-контроль с участием детей 6–12 лет с ЖДА средний гнойный отит наблюдался в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе15. Таким образом, ЖДА может рассматриваться как потенциальный фактор риска различных респираторных инфекций у детей. Раннее выявление ДЖ, возможно, может помочь сократить количество эпизодов различных инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Hb – гемоглобин;
ЦП — цветовой показатель;
MCH — mean cell hemoglobin (среднее содержание гемоглобина в эритроците);
MCHC — mean corpuscular hemoglobin concentration (средняя концентрация гемоглобина в эритроците);
MCV — mean corpuscular volume (средний объем эритроцита);
RDW — red cell distribution width (ширина распределения эритроцитов по объему);
СЖ — сывороточное железо;
ОЖСС — общая железосвязывающая способность;
ЛЖСС — латентная железосвязывающая способность;
НТЖ — коэффициент насыщения трансферрина железом;
СФ — сывороточный ферритин;
ТФР — трансферриновый рецептор;
ИЛ — интерлейкины;
ИФ — интерфероны;
ФНО — фактор некроза опухоли;
sIgA — cекреторный иммуноглобулин А.
Ссылки
Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Пособие для врачей. Под ред. акад. РАН, проф. А. Г. Румянцева и проф. И. Н. Захаровой. – М.: ООО "КОНТИ ПРИНТ", 2015.
World Health Organization. (2011). Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization. Available at: https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ru.pdf
Шабалов Н. П. Неонатология. Том 2. – С-Пб: Специальная литература, 1996. – 505 с.
Oski F. A., Naiman J. L. Hematologic problems in the newborn. Third edition. Major Probl Clin Pediatr. 1982; 4: 1–360.
Cook J. D., Hershko C., Finch C. A. Storage iron kinetics. IV. Cellular distribution of ferritin iron stores in rat liver. Proc Soc Exp Biol Med. 1974; 145(4): 1378–1381.
Siimes M. A., Addiego J. E. Jr., Dallman P. R. Ferritin in serum: diagnosis of iron deficiency and iron overload in infants and children. Blood. 1974; 43(4): 581–590. Лабораторная диагностика железодефицитных состояний 37.
Saarinen U. M., Siimes M. A. Serum ferritin in assessment of iron nutrition in healthy infants. Acta Paediatr Scand. 1978; 67(6): 745–751.
WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva: WHO, 1998.
Domellöf M., Cohen R. J., Dewey K. G., Hernell O., Rivera L. L., Lönnerdal B. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr. 2001; 138 (5): 679–687.
Finch C. A., Deubelbeiss K., Cook J. D, Eschbach J. W, Harker L. A., Funk D. D. et al. Ferrokinetics in man. Medicine (Baltimore). 1970; 49(1): 17–53.
Румянцев А. Г., Коровина Н. А., Чернов В. М., Захарова И. Н., Финогенова Н. А., Заплатников А. Л. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. – М.: 2004. – 45 с.
Behairy O. G., Mohammad O. I. & Elshaer O. S. Iron-deficiency anemia as a risk factor for acute lower respiratory tract infections in children younger than 5 years. Egypt J Bronchol. 2018; 12: 352–357.
Stepan D. et al. “Implications of the Iron Deficiency in Lower Tract Respiratory Acute Infections in Toddlers.” Current health sciences journal. 2018; 44,4: 362-367. doi:10.12865/CHSJ.44.04.07.
Elverland H. H., Aasand G., Miljeteig H., Ulvik R. J. Effects of tonsillectomy and adenoidectomy on hemoglobin and iron metabolism. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(4): 419-423. doi:10.1016/j.ijporl.2003.11.012.
Lasminingrum L., Purwanto B., Sudiro M., Mutmainnah A. The association of iron deficiency anemia on chronic suppurative otitis media in children: A case-control study. Ann Med Surg (Lond). 2021; 72: 103-105. Published 2021 Nov 23. doi:10.1016/j.amsu.2021.103105.
RU-HXR-2100121