Кому подойдет никотин-заместительная терапия: портреты пациентов

Введение
Курящий пациент с сердечно-сосудистым заболеванием
Курящий пациент с легочной патологией
Курящий пациент с сахарным диабетом
Женщины репродуктивного возраста
Лекарственные препараты, помогающие бросить курить
Системы нагревания табака: что в настоящее время известно о возможных рисках для здоровья?
Выводы

Введение

Курение связано с рядом проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких и рак. При этом оно относится к модифицируемым факторам риска¹. Для уменьшения тяги к курению, согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям, может использоваться широкодоступный безрецептурный метод лечения — никотин-заместительная терапия (НЗТ). Она лицензирована как терапия первого порядка для лечения табачной зависимости во всех странах мира и рекомендована во всех национальных руководствах².

Кому может быть рекомендована НЗТ? Давайте разберем основные группы пациентов.

Курящий пациент с сердечно-сосудистым заболеванием

Курение негативно влияет на сердечно-сосудистую систему, что может привести к ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонии¹.

Пациенты, у которых уже есть сердечно-сосудистые заболевания, продолжая курить, порой сталкиваются с осложнениями основного заболевания, такими как:

Жизнеугрожающие аритмии. У курящих людей риск развития фибрилляции предсердий (ФП) в 2 раза выше по сравнению с теми, кто никогда не курил. При этом риск продолжает увеличиваться с каждым последующим годом курения. Также установлено, что сигаретный дым способствует развитию фиброза предсердий, что может стать причиной нарушения сердечного ритма³.

Инфаркт миокарда. Гиперкоагуляционное состояние, повышенный риск тромбообразования или гемодинамический стресс из-за курения — предрасполагающие условия для развития инфаркта миокарда. В свою очередь, острые коронарные события повышают риск возникновения аритмий³.

Рецидивирующие коронарные события. Часть пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, продолжают курить. В данном случае вредная привычка будет повышать вероятность повторных коронарных событий. Для сравнения: у людей, бросивших курить после инфаркта, риск снижается до уровня некурящих через 3 года после отказа от вредной привычки⁴.

Также необходимо отметить, что курение повышает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). С активным и пассивным курением связано более чем 30% случаев смерти от ИБС. Женский пол особенно уязвим: смертность от ССЗ выше у курящих женщин, чем у мужчин⁵.

Ограничения к применению НЗТ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

При стабильном течении ССЗ спрей Никоретте® причиняет меньший вред, чем продолжение курения. Однако курильщикам с недавно перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или ухудшением ее течения, включая стенокардию Принцметала, с тяжелой аритмией, недавно перенесшим цереброваскулярные заболевания, и (или) пациентам с неконтролируемой гипертензией следует рекомендовать прекратить курение без помощи фармакологического вмешательства. Если такие попытки безрезультатны, можно рассмотреть вопрос о применении продукции под торговым наименованием Никоретте®, однако поскольку данные по безопасности у этой категории пациентов ограничены, начинать подобное лечение следует только под строгим медицинским наблюдением⁶.

Оценка соотношения риска и пользы должна быть произведена врачом⁶.

Перед применением препарата необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с лечащим врачом⁶.

Курящий пациент с легочной патологией

Курение — одна из причин ХОБЛ, вызывающая окислительный стресс и участвующая в развитии воспаления легочной ткани⁷. Отказ от курения считается наиболее эффективной стратегией лечения. Тем не менее значительный процент пациентов с умеренным или тяжелым течением ХОБЛ — от 30,4% до 43,0% — продолжают курить⁸.

Чем грозит табачная зависимость таким пациентам^8,9:

сложнее замедлить или остановить прогрессирование заболевания,
повышается частота госпитализаций,
снижается качество жизни.

Как показывают данные Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), пациенты, которые курят сигареты, в 15–30 раз чаще заболевают раком легких или умирают от него, чем некурящие. Даже курение нескольких сигарет в день или эпизодическое курение повышает риск рака легких. При этом риск считается дозозависимым¹¹.

Курящих пациентов с ХОБЛ отличает другая модель курения сигарет по сравнению с курильщиками без этой легочной патологии: выше уровень потребления табака, зависимость от никотина и концентрация CO в выдыхаемом воздухе. Существенная часть курящих пациентов с ХОБЛ никогда не пыталась отказаться от табачной зависимости, поэтому помощь врача для них приобретает особое значение¹⁰.

Курящий пациент с сахарным диабетом

Курение является независимым фактором риска сахарного диабета 2 типа. Никотин негативно влияет на гомеостаз глюкозы, чувствительность к инсулину и функцию бета-клеток поджелудочной железы^12,13.
По сравнению с людьми без диабета, пациенты с диабетом имеют двойную опасность сердечно-сосудистых заболеваний, которые возникают раньше и протекают тяжелее. Табачная зависимость у пациентов с сахарным диабетом (СД) значительно повышает этот риск. Предполагается, что и курение, и диабет имеют общие патогенные пути, способствующие развитию сердечной дисфункции¹⁴:

увеличивают окислительный стресс,
вызывают повреждение эндотелия,
индуцируют образование атеромы.

В крупном проспективном когортном исследовании, проведенном в Китае, у пациентов с диабетом оценили зависимость между курением и вероятностью развития ССЗ¹⁴. Взрослые пациенты с диабетом оказались более восприимчивы к вредному воздействию курения на сердечно-сосудистую систему, чем пациенты без диабета. Высокие риски развития ССЗ, связанные с СД и гипергликемией, усугублялись среди лиц, которые курили на момент исследования или в прошлом¹⁴.

У нынешних курильщиков с диабетом чаще регистрировались¹⁴:

инфаркт миокарда,
инсульт,
сердечная недостаточность,
смерть от сердечно-сосудистого заболевания.

Систематический обзор, объединивший 89 проспективных когортных исследований, показал, что при активном курении риск общей смертности и сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом увеличивается примерно на 50%¹⁵.

Ограничения к применению НЗТ у пациентов с сахарным диабетом

Применение препарата Никоретте^® сопровождается меньшим риском, чем курение. Пациентам с СД после прекращения курения и с момента начала НЗТ рекомендуется более тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови, поскольку снижение содержания катехоламинов, высвобождение которых индуцировано никотином, может повлиять на метаболизм углеводов.

Оценка соотношения риска и пользы должна быть произведена врачом.

Женщины репродуктивного возраста

Курение — источник тысяч проокислительных и провоспалительных соединений, способных навредить репродуктивной системе, что, в свою очередь, может поставить под угрозу фертильность¹⁶.

Наблюдательные исследования у женщин показали, что активное курение было связано с повышенной на 14% вероятностью бесплодия (при попытке забеременеть после регулярного незащищенного полового акта в течение 12 месяцев и более)¹⁶.

Употребление табака также было связано с такими суррогатными показателями снижения фертильности, как ускоренное истощение фолликулярного резерва и более ранняя менопауза¹⁶.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (Food andDrug Administration, FDA) также подтверждает, что курение и воздействие табачного дыма могут затруднить зачатие¹⁷.

Поэтому отказ от курения становится одним из важных шагов при планировании беременности.

Ограничения к применению НЗТ

Применение препарата Никоретте^® сопровождается меньшим риском, чем курение⁶.

Оценка соотношения риска и пользы должна быть произведена врачом соответствующей специальности у пациентов со следующими состояниями⁶:

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Курильщикам с недавно перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или ухудшением ее течения, включая стенокардию Принцметала, с тяжелой аритмией, недавно перенесшим цереброваскулярные заболевания, и (или) пациентам с неконтролируемой гипертензией следует рекомендовать прекратить курение без помощи фармакологического вмешательства. Если такие попытки безрезультатны, можно рассмотреть вопрос о применении продукции под торговым наименованием Никоретте^®, однако поскольку данные по безопасности у этой категории пациентов ограничены, начинать подобное лечение следует только под строгим медицинским наблюдением.

Сахарный диабет

Пациентам с СД после прекращения курения и с момента начала НЗТ рекомендуется более тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови, поскольку снижение содержания катехоламинов, высвобождение которых индуцировано никотином, может повлиять на метаболизм углеводов.

Аллергические реакции

Препарат следует применять с осторожностью пациентам, предрасположенным к ангионевротическому отеку и крапивнице.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Применять препараты для пероральной НЗТ с осторожностью у таких пациентов, так как проглатываемый никотин может обострять симптомы эзофагита, гастрита или пептической язвы.

Нарушение функций печени и почек

У пациентов со средней и тяжелой степенью печеночной недостаточности и (или) тяжелой почечной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью, поскольку клиренс никотина и его метаболитов может быть снижен, что может увеличить риск нежелательных явлений.

Феохромоцитома и неконтролируемый гипертиреоз

У пациентов с неконтролируемым гипертиреозом и феохромоцитомой применять препарат надлежит с осторожностью, поскольку никотин вызывает высвобождение катехоламинов.

Эпилепсия и судороги

Применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией/судорогами в анамнезе во время НЗТ. Табачный дом содержит вещества, в том числе никотин, которые воздействуют на рецепторы головного мозга, а изменения в уровне их потребления при переходе с курения табака на НЗТ во время отказа от курения могут повлиять на судорожный порог.

Лекарственные препараты, помогающие бросить курить

Для лечения табачной зависимости международными и отечественными клиническими рекомендациями по отказу от курения рекомендован лекарственный препарат Никоретте^®. Никоретте^® имеет ограничения к применению при всех состояниях, описанных выше. Перед применением необходимо ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению и проконсультироваться с лечащим врачом. Никоретте^® — единственный препарат НЗТ, зарегистрированный в РФ¹⁸.

Никоретте^® облегчает и (или) предотвращает тягу к курению и облегчает симптомы отмены, возникающие при табачной зависимости⁶.

Препарат выпускается в нескольких лекарственных формах:

спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный⁶,
таблетки для рассасывания¹⁹,
жевательная резинка²⁰,
пластырь трансдермальный²¹.

Ознакомиться со всеми лекарственными формами выпуска

Системы нагревания табака: что в настоящее время известно о возможных рисках для здоровья

Система нагревания табака (СНТ) — средство доставки никотина, которое позиционируется производителями как менее вредная альтернатива традиционным сигаретам²². Во время курения СНТ образуется не табачный дым, а аэрозоль, который также содержит вредные компоненты, хотя и в меньшем количестве²³.

Наибольшую популярность СНТ получили среди молодежи и людей, которые никогда не курили обычные сигареты²³.

При этом до конца не установлено, как использование СНТ отражается на здоровье. Исследования отмечают возможную положительную корреляцию между использованием СНТ и возникновением респираторных заболеваний²³. Кроме того, компоненты табачного аэрозоля считаются потенциально вредными для сердечно-сосудистой системы: их влияние на сердечный ритм, кровяное давление и жесткость артериальной стенки у курильщиков СНТ сравнимо с традиционными курильщиками²⁴.

Спрей Никоретте^® — первое лекарственное средство в России, которое может применяться для лечения табачной зависимости у курильщиков СНТ⁶.

Свойства спрея⁶:

готов к действию через 60 секунд*,
можно использовать на ходу,
разнообразие вкусов.

Спрей Никоретте®

Облегчает тягу к курению⁶

Гибкая схема приема⁶

Выгодный формат^6**

Выводы

Курение ухудшает течение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем. Отказ от курения помогает таким пациентам остановить или замедлить течение заболевания, снизить риски возникновения осложнений.
Курение негативно влияет на репродуктивное здоровье у женщин, а отказ от зависимости снижает риски возникновения проблем с фертильностью и беременностью у женщин репродуктивного возраста²⁵.

НЗТ может использоваться в качестве поддержки курильщиков, которые намерены бросить курить или снизить количество выкуриваемых сигарет перед полным отказом⁶.
Ограничением к использованию НЗТ является наличие у пациента в анамнезе следующих состояний: заболевания сердечно-сосудистой системы; сахарный диабет; аллергические реакции; заболевания желудочно-кишечного тракта; нарушение функций печени и почек; феохромацитома и неконтролируемый гипертиреоз; эпилепсия и судороги⁶.
Вышеприведенным группам пациентов следует рекомендовать прекратить курение без помощи фармакологического вмешательства. Если такие попытки безрезультатны, можно рассмотреть вопрос о применении НЗТ под строгим контролем и наблюдением медицинского специалиста⁶.
Применение НЗТ такими пациентами следует начинать только после консультации врача, с проведением оценки соотношения риска и пользы от НЗТ⁶.
В России НЗТ представлена продукцией под торговым наименованием Никоретте^®, которая выпускается в нескольких лекарственных формах. Спрей Никоретте^® также способен уменьшать тягу к курению у курильщиков СНТ⁶.

Ссылки

* При использовании двух доз по 1 мг согласно инструкции по применению.

** По сравнению с Жевательной резинкой Никоретте^® и Таблетками для рассасывания Никоретте^®: один Спрей Никоретте^® рассчитан максимум на 150 применений, одна упаковка Жевательной резинки Никоретте^® – на 30 применений, одна упаковка Таблеток для рассасывания Никоретте^® – на 20 применений.

Parmar M. P., Kaur M., Bhavanam S., Mulaka GSR, Ishfaq L., Vempati R., C MF, Kandepi H. V., Er R., Sahu S., Davalgi S. A Systematic Review of the Effects of Smoking on the Cardiovascular System and General Health. Cureus. 2023 Apr 24; 15(4): e38073. doi: 10.7759/cureus.38073.
Антонов Н. С., Сахарова Г. М. Эффективность применения безрецептурных препаратов для лечения табачной зависимости: обзор литературы. РМЖ. 2016; 24 (12): 804-810.
Chamberlain A. M., Agarwal S. K., Folsom A. R., Duval S., Soliman E. Z., Ambrose M., Eberly L. E., Alonso A. Smoking and incidence of atrial fibrillation: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Heart Rhythm. 2011 Aug; 8(8): 1160-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.03.038.
Rea T. D., Heckbert S. R., Kaplan R. C., Smith N. L., Lemaitre R. N., Psaty B. M. Smoking status and risk for recurrent coronary events after myocardial infarction. Ann Intern Med. 2002 Sep 17; 137(6): 494-500. doi: 10.7326/0003-4819-137-6-200209170-00009.
Gallucci G., Tartarone A., Lerose R., Lalinga A. V., Capobianco A. M. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation. J Thorac Dis. 2020 Jul; 12(7): 3866-3876. doi: 10.21037/jtd.2020.02.47. PMID: 32802468; PMCID: PMC7399440.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Никоретте®, спрей для местного применения дозированный (РУ № ЛП-002890 от 27.03.2023). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b3439a41-9f58-479a-bee3-d36909ac0763 (дата обращения: 07.02.2024).
Song Q., Chen P., Liu X. M. The role of cigarette smoke-induced pulmonary vascular endothelial cell apoptosis in COPD. Respir Res. 2021 Feb 5;22(1):39. doi: 10.1186/s12931-021-01630-1. PMID: 33546691; PMCID: PMC7866753.
Tashkin D. P., Murray R. P. Smoking cessation in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2009 Jul; 103(7): 963-74. doi: 10.1016/j.rmed.2009.02.013.
Bai J. W., Chen X. X., Liu S., Yu L., Xu J. F. Smoking cessation affects the natural history of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Nov 16; 12: 3323-3328. doi: 10.2147/COPD.S150243.
Jiménez-Ruiz C. A., Masa F., Miravitlles M., Gabriel R., Viejo J. L., Villasante C., Sobradillo V. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest. 2001 May; 119(5): 1365-70. doi: 10.1378/chest.119.5.1365.
Какие факторы риска рака легких? [Электронный ресурс]: CDC. URL: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
Śliwińska-Mossoń M., Milnerowicz H. The impact of smoking on the development of diabetes and its complications. Diab Vasc Dis Res. 2017 Jul;14(4):265-276. doi: 10.1177/1479164117701876.
Maddatu J., Anderson-Baucum E., Evans-Molina C. Smoking and the risk of type 2 diabetes. Transl Res. 2017 Jun;184:101-107. doi: 10.1016/j.trsl.2017.02.004.
Yang, Yang & Nianchun, Peng & Chen, Gang & Wan, Qin & Yan, Li & Wang, Guixia & Qin, Yingfen & Luo, Zuojie & Tang, Xulei & Huo, Yanan & Hu, Ruying & Ye, Zhen & Qin, Guijun & Gao, Zhengnan & Su, Qing & Mu, Yi-Ming & Zhao, Jia-Jun & Chen, Lulu & Zeng, Tian-Shu & Shi, Lixin. (2022). Interaction between smoking and diabetes in relation to subsequent risk of cardiovascular events. Cardiovascular Diabetology. 21. 10.1186/s12933-022-01447-2.
Pan A., Wang Y., Talaei M., Hu FB. Relation of Smoking With Total Mortality and Cardiovascular Events Among Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis and Systematic Review. Circulation. 2015 Nov 10;132(19):1795-804. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017926.
Hernáez Á., Wootton R. E., Page C. M., Skåra K. H., Fraser A., Rogne T., Magnus P., Njølstad P. R., Andreassen O. A., Burgess S., Lawlor D. A., Magnus M. C. Smoking and infertility: multivariable regression and Mendelian randomization analyses in the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Fertil Steril. 2022 Jul; 118(1): 180-190. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.04.001.
Как курение влияет на репродуктивное здоровье [Электронный ресурс]: FDA. URL: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
По данным государственного реестра лекарственных средств. Электронный источник: https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Никоретте®, таблетки для рассасывания (РУ № ЛП 006359 от 20.07.2020). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=8c4d315e-18d2-4978-b827-3265063e6545 (дата обращения: 07.02.2024).
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Никоретте®, резинка жевательная лекарственная (РУ № ЛСР-004064/09 от 15.08.2017, ЛСР-001355/08 от 15.08.2017, ЛСР-008020/10 от 15.08.2017). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3aa1c61f-a72f-49c7-addd-93800ca99a55 (дата обращения: 07.02.2024).
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Никоретте®, пластырь трансдермальный (РУ № ЛП-001122 от 03.02.2020). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=72f0ff19-87ba-4ea8-8011-03e3eaa1ba93 (дата обращения: 07.02.2024).
Электронный источник: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tobacco (дата обращения: 08.04.2023).
Znyk M., Jurewicz J., Kaleta D. Exposure to Heated Tobacco Products and Adverse Health Effects, a Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 21; 18(12): 6651. doi: 10.3390/ijerph18126651.
Upadhyay S., Rahman M., Johanson G., Palmberg L., Ganguly K. Heated Tobacco Products: Insights into Composition and Toxicity. Toxics. 2023 Aug 2; 11(8): 667. doi: 10.3390/toxics11080667.
Soneji S., Beltrán-Sánchez H. Association of Maternal Cigarette Smoking and Smoking Cessation With Preterm Birth. JAMA Netw Open. 2019; 2(4): e192514. Published 2019 Apr 5; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.2514.

RU-NI-2400010

Никоретте

Отказ от курения