Авторы:
Полякова Ольга Александровна — к. м. н., ассистент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М. С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Остроумова Ольга Дмитриевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М. С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Scientia potentia est (Знание — сила). Ф. Бэкон, 1597.
Если пациент знает свои ФР, то в команде со своим лечащим врачом можно успешно с ними справиться и свести к минимуму риск развития ССЗ.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире. Согласно данным Росстата, в 2020 г. смертность от ССЗ в Российской Федерации составила 640,8 случая на 100 тыс. населения (для сравнения: в 2018 и 2019 гг. — 583,1 и 573,2 на 100 тыс. населения соответственно), а общая заболеваемость — 4,3 млн пациентов1. Это обуславливает необходимость проведения своевременных профилактических мер, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери трудоспособности, как на популяционном, так и индивидуальном уровне.
Развитие ССЗ прежде всего связывают с факторами риска (ФР)1, среди которых выделяют3,4:
немодифицируемые ФР: возраст, пол (мужчины > женщин), отягощенная наследственность по ССЗ, генетическая предрасположенность;
модифицируемые ФР: дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет (СД) 2-го типа и компоненты нездорового образа жизни (избыточная масса тела и ожирение, включая абдоминальное ожирение, гиподинамия и недостаточная физическая активность, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов, избыточное потребление алкоголя, хроническое психоэмоциональное напряжение) и др.
Коррекция модифицируемых ФР является основой профилактики ССЗ. При этом вид (немедикаментозные и/или медикаментозные) и степень интенсивности профилактических мероприятий зависят от категории сердечно-сосудистого риска, например, чем выше риск, тем более интенсивным должно быть вмешательство. Для определения, в свою очередь, сердечно-сосудистого риска используют шкалы оценки риска или таблицы, представленные в соответствующих Российских клинических рекомендациях.
Сердечно-сосудистый риск подразделяют на относительный, абсолютный, суммарный и остаточный, или резидуальный. При этом следует отметить, что оценке подлежит в большинстве случаев только риск фатальных ССЗ. Вместе с тем существуют методы оценки комбинированного риска, учитывающего фатальные + нефатальные ССЗ, которые будут описаны ниже.
1. Относительный риск фатальных ССЗ:
определяем у относительно здоровых лиц в возрасте 21–39 лет;
пользуемся шкалой относительного риска, учитывающей 3 фактора: систолическое артериальное давление (АД), уровень общего холестерина (ОХС) в крови и факт курения (рис. 1).
Примечание: шкала относительного риска оценивает отношение риска конкретного пациента к минимально возможному риску, равному 1 (единице), — риску, который имеет некурящий человек с уровнем систолического АД (САД) 120 мм рт. ст. и ОХС 4 ммоль/л. То есть, пользуясь этой шкалой, можно определить, насколько сердечно-сосудистый риск конкретного пациента выше минимального.
Рисунок 1. Шкала относительного риска (взято из [4]).
Шкала относительного риска может помочь мотивировать молодых пациентов на необходимые изменения в образе жизни.
Пример: если пациент 35 лет курит, имеет САД 140 мм рт. ст. и уровень ОХС 6 ммоль/л, то его риск по этой шкале равен 4. Это означает, что у него в 4 раза выше риск развития ССЗ, чем минимально возможный. При этом если пациент бросит курить, то его риск, даже при наличии прежних уровней САД и ОХС, снизится в 2 раза.
2. Абсолютный риск:
a) возникновения первого фатального сердечно-сосудистого события атеросклеротического генеза в течение 10 лет после его определения, или 10-летний сердечно-сосудистый риск:
определяем у относительно здоровых лиц в возрасте 40–65 лет без задокументированных ССЗ атеросклеротического генеза, СД (в возрасте >40 лет), хронической болезни почек (ХБП), семейной гиперхолестеринемии и очень высоких уровней отдельных ФР;
пользуемся шкалой SCORE (с англ. Systematic COronary Risk Evaluation) для стран высокого риска, учитывающей 5 факторов: пол, возраст, курение, САД и ОХС (рис. 2).
Рисунок 2. Шкала SCORE оценки абсолютного риска ССЗ для стран высокого риска (взято из [2]).
сердечно-сосудистый риск <1% считается низким, в пределах ≥1 до 5% — умеренным, в пределах ≥5 до 10% — высоким, ≥10% — очень высоким;
шкала SCORE может помочь мотивировать пациентов на необходимые изменения в образе жизни.
Пример: у 55-летней курящей пациентки без менопаузы, с избыточной массой тела и ночным графиком работы при САД 160 мм рт. ст. и уровне ОХС 5 ммоль/л риск развития летального ССЗ через 10 лет составляет 2% (умеренный риск), но если пациентка откажется от курения, будет соблюдать принципы рационального питания и адекватной физической нагрузки, сменит график работы на дневной для снижения психоэмоциональной нагрузки и уровня стресса, то на этом фоне может удасться снизить уровень САД до 120 мм рт. ст. (известно, через 20 минут после отказа от курения уже нормализуются АД и частота сердечных сокращений, через 12 часов уровень монооксида углерода возвращается к норме, к 2-12-й неделе улучшается работа сердечно-сосудистой системы, что позволяет легче ходить и бегать, а через год риск развития ишемической болезни сердца уменьшается в 2 раза4), и в таком случае, даже при наличии прежнего уровня ОХС, риск снизится до 1%, что соответствует категории низкого риска.
учитывая, что шкала SCORE включает в себя только 5 факторов и вследствие этого может недооценивать имеющийся у больного сердечно-сосудистый риск, были предприняты попытки ее улучшения, в частности, существует модификация шкалы SCORE, учитывающая различный уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП; 0,8 ммоль/л, 1,0 ммоль/л, 1,4 ммоль/л и 1,8 ммоль/л)
b) возникновения первых фатальных + нефатальных сердечно-сосудистых событий атеросклеротического генеза в течение 10 лет после их определения:
определяем у относительно здоровых лиц в возрасте 40–65 лет без задокументированных ССЗ атеросклеротического генеза, СД (в возрасте >40 лет), ХБП и очень высоких уровней отдельных ФР;
пользуемся шкалой SCORE для стран высокого риска и полученное значение умножаем на 3 у мужчин и на 4 у женщин;
таким образом, если по шкале SCORE у пациента мужского пола сердечно-сосудистый риск равен 3%, это означает, что вероятность его смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет составляет 3%, а вероятность развития у него фатальных + нефатальных ССЗ за тот же период — 9%.
3. Суммарный риск:
определяем у всех пациентов вне зависимости от наличия/отсутствия задокументированных ССЗ, СД, ХБП и других ФР;
используем таблицу, представленную, например, в Национальном руководстве по профилактике хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации (2022 г.)1:
Рисунок 3. Категории суммарного сердечно-сосудистого риска (взято из [2]).
Примечание: АКС — альбумин-креатининовое соотношение, АСБ — атеросклеротическая бляшка, АД — артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда, КАГ — коронароангиография, ЛНП — липопротеины низкой плотности, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, ОКС — острый коронарный синдром, ОХС — общий холестерин, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТИА — транзиторная ишемическая атака, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФР — фактор(ы) риска, ХБП — хронические болезни почек, ХС — холестерин, SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation.
4. Остаточный/резидуальный риск:
Это риск макро- и микрососудистых осложнений, который сохраняется у большинства пациентов, несмотря на современные стандарты терапии, включающие оптимальный контроль показателей уровня ХС ЛПНП, артериального давления и глюкозы крови5:
определяем в большинстве случаев у пациентов с уже установленным ССЗ;
факторами остаточного риска являются, например, повышенные уровни триглицеридов, липопротеина (а), высокочувствительного С-реактивного белка и др.
Следует отметить, что помимо традиционных ФР ССЗ, включенных в шкалы и таблицы рисков, существуют дополнительные факторы или модификаторы риска и клинические состояния, способные изменить расчетный сердечно-сосудистый риск, к ним относят: социально-экономические факторы; психосоциальные факторы (психосоциальный стресс, который включает симптомы стресса (т.е. симптомы психических расстройств), а также такие стрессоры, как одиночество и критические жизненные события); этническую принадлежность (следует использовать коэффициенты риска для конкретной страны и калькулятора риска, поскольку влияние этнической принадлежности может варьироваться в зависимости от региона и калькулятора риска); семейный анамнез ранней заболеваемости ССЗ (т. е. <55 лет для мужчин и <60 лет для женщин); ожирение (и особенно — абдоминальный тип); СД, нарушенную толерантность к глюкозе и гликемию натощак; недостаточную физическую активность; аутоиммунные и воспалительные заболевания; тяжелые психиатрические заболевания; лечение по поводу ВИЧ-инфекции; фибрилляцию предсердий; гипертрофию миокарда левого желудочка; ХБП; синдром обструктивного апноэ сна. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ в клинической практике (2021 г.)6, к модификаторам риска относятся коронарный кальций, наличие атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях и психологический стресс.
Таким образом, для того чтобы в полной мере оценить сердечно-сосудистый риск, необходимо учитывать не только результаты расчетного сердечного-сосудистого риска, но и перечисленные выше заболевания/состояния, наличие которых может существенно изменить тактику ведения пациента, особенно в группе больных низкого и умеренного риска.
Наиболее важным способом профилактики ССЗ является пропаганда здорового образа жизни, особенно отказа от курения. Курение сигарет является причиной 50% всех предотвратимых смертей среди курильщиков, причем половина из них связана с ССЗ6. Кроме того, курение — известный ФР развития практически всех ССЗ. При этом известно, что отказ от курения снижает уровень маркеров воспаления и выраженность гиперкоагуляции, повышает уровень холестерина ЛПВП; снижает темпы развития и прогрессирования атеросклероза, при этом большее снижение наблюдается в случаях, когда период отказа от курения является значительным (более 15 лет)7; в рамках первичной профилактики снижает смертность даже в большей степени, чем снижение уровня холестерина или АД8; позволяет снизить риски развития АГ и ее осложнений. У курящих пациентов с имеющимся заболеванием сердца прекращение курения значительно снижает смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых причин, внезапную смерть и риск как впервые возникших, так и повторных сердечно-сосудистых событий7. Кроме того, отказ от курения приводит к большему сокращению смертности от ССЗ, чем любая другая мера вторичной профилактики, включая использование β-блокаторов, ингибиторов ангиотензипревращающего фермента, статинов или ацтилсалициловой кислоты9. При этом имеются данные, что эффективность антигипертензивных или гиполипидемических препаратов у пациентов, продолжающих курить, значительно снижается9.
В настоящее время разработаны эффективные и безопасные методы коррекции лечения модифицируемых ФР, и большинство лекарств являются доступными для пациентов по низкой цене. Тем не менее распространенность нездорового образа жизни по-прежнему высока, а ФР ССЗ часто плохо лечатся даже у пациентов, отнесенных к группе высокого (остаточного) риска ССЗ. Прекращение курения является неотъемлемой частью успешного проведения профилактических мероприятий и снижения сердечно-сосудистого риска как у относительно здоровых лиц, так и пациентов с установленными ССЗ.
1 «Фактор риска — это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход»2.
2 Режим доступа: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/3235/2494
Ссылки
Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. М., 2021. 171 с. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf.
Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21(4): 5-232. doi: 10.15829/1728-8800-2022-3235.
Кухарчук В. В., Ежов М. В., Сергиенко И. В. и др. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2020; (2): 6-29. doi: 10.38109/2225-1685-2020-2-6-29.
Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(6): 7-122. doi: 10.15829/1560-4071-2018-6-7-122.
Симерзин В. В., Фатенков О. В., Гаглоева И. В. и др. Остаточный риск сердечно-сосудистых осложнений при адекватной липидкорригирующей терапии. Наука и инновации в медицине. 2018; 3(2): 19-25. doi: 10.35693/2500-1388-2018-0-2-19-25.
Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42(34): 3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
Jha P. The hazards of smoking and the benefits of cessation: a critical summation of the epidemiological evidence in high-income countries. Elife. 2020; 9: e49979. doi: 10.7554/eLife.49979.
Unal B., Critchley J. A., Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ. 2005; 331(7517): 614. doi: 10.1136/bmj.38561.633345.8F.
European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP). ENSP Tobacco Dependence Treatment Guidelines Russian Edition 2021. 198. Available at: https://ensp.network/ensp-tdt-guidelines/
Дальнейшая информация представлена компанией Johnson&Johnson Consumer Health
Johnson & Johnson Consumer Health является поставщиком средств никотин-заместительной терапии на территории России. Средства никотин-заместительной терапии представлены препаратом Никоретте®. По ссылке ниже Вы можете ознакомиться с лекарственными формами препарата Никоретте® и схемой его применения |
Размещенное до статьи фотоизображение является художественным образом, не входящим в статью.