Введение
Боль — один из классических признаков воспаления и частый спутник большинства заболеваний, а также первый симптом, побуждающий пациента обратиться к врачу1,2.
Сами стоматологические вмешательства нередко являются причиной появления болевых ощущений во время и после лечения из-за локального повреждения тканей, богатых смешанной иннервацией2.
Успех стоматологического лечения зависит не только от уровня практических навыков и мастерства врача, но и от владения знаниями, необходимыми для выбора эффективной и безопасной поддерживающей лекарственной терапии2.
Имеющийся арсенал анальгезирующих и противовоспалительных средств огромен, поэтому необходима рациональность и ответственность при подборе препарата, с учетом критериев эффективности и безопасности2.
Одной из наиболее востребованных на сегодня групп средств, используемых для снятия боли и воспаления, являются нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП)2.
Однако выделяется ряд проблем, связанных с их назначением2:
эмпирические подходы к назначению;
отсутствие четких критериев выбора самого препарата, его дозировки и схемы длительности терапии.
Назначение НПВП — что нужно помнить?
НПВП — основные средства для лечения острой и хронической боли. Их отличают1:
ясный механизм действия;
доказанная эффективность;
удобство применения;
доступность.
При некоторых заболеваниях НПВП играют роль важного патогенетического средства, не только устраняющего симптомы, но и влияющего на прогрессирование боли. Это делает НПВП препаратами первого выбора в практической стоматологии1,3.
В настоящее время нет универсального болеутоляющего средства, купирующего болевые ощущения различного происхождения. Поэтому перед стоматологом стоит проблема выбора таргетного препарата из имеющихся аналогов3.
НПВП различаются3:
по силе действия;
биодоступности;
длительности анальгетического эффекта;
возможным побочным эффектам.
Для обеспечения успешного и безопасного лечения НПВП необходимы1:
во-первых, индивидуальная оценка риска развития побочных эффектов у пациентов;
во-вторых, подбор препарата с низким индексом кардио-, гастро- и нейротоксичности.
При выборе НПВП для снятия боли также следует учитывать, что выраженность анальгетического эффекта не всегда совпадает с противовоспалительной активностью. Селективность НПВП к блокаде ЦОГ является дополнительным критерием выбора3.
Например, у ингибиторов ЦОГ-2 более выражено противовоспалительное действие, поэтому их чаще применяют при хронической боли3.
Таким образом, для обеспечения ожидаемого эффекта лечения НПВП необходимо3:
учитывать фармакологические особенности препарата;
осуществлять выбор конкретного препарата, его формы и дозы с учетом протекающего воспалительного процесса и приема иных лекарственных средств;
тщательно взвешивать ожидаемую пользу и риск развития осложнений;
учитывать общее состояние здоровья пациента.
Доказательный подход
В эпоху доказательной медицины решение о терапевтическом подходе к лечению боли может также основываться на данных рандомизированных клинических испытаний и/или постмаркетинговых исследованиях безопасности и эффективности5.
«Золотым стандартом» в большинстве крупномасштабных рандомизированных клинических исследованиях является напроксен (Мотрин®)5.
Соотношение польза/риск для напроксена было подтверждено обсервационными исследованиями и метаанализами на основании данных, получаемых в условиях реальной клинической практики на протяжении уже более 45 лет5.
Предлагаем подробнее ознакомиться с некоторыми данными этих исследований.
Пo данным параллельного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, продолжительность обезболивания после приема напроксена после экстракции 3-4 моляров составила 12 часов, в отличие от ибупрофена, действующего до 8 часов6.
В другом клиническом исследовании были получены убедительные данные об уменьшении спазма жевательной мускулатуры и уровня боли в послеоперационном периоде на фоне применения напроксена после удаления 3 моляров7.
Ширина открытия рта
Постоперационная боль
Новые данные!
Считается, что НПВП — это препараты периферического действия, анальгетический эффект которых проявляется в основном при болях легкой и умеренной интенсивности3.
Однако, данные, полученные в недавних клинических исследованиях, показали, что прием напроксена столь же эффективен в терапии умеренной и тяжелой послеоперационной зубной боли и лучше переносился, нежели комбинация опиоида гидрокодона и парацетамола4.
Из сказанного можно сделать вывод — применение напроксена, имеющего длительный период полувыведения, обеспечивает5:
эффективное обезболивание при меньшем количестве приемов;
анальгетический эффект, который является основой высокого уровня комплаентности и соблюдения назначенного лечения.
Данные безопасности напроксена
Опыт исследования VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research) и выявленные в ходе его проведения данные о рисках сердечно-сосудистых осложнений при приеме ингибиторов ЦОГ-2, сместили дискуссию научного сообщества с эффективности на безопасность применения НПВП, особенно для групп пациентов, находящихся в группе риска5.
После этого нашумевшего исследования было инициировано несколько дополнительных анализов безопасности. Усиленная таким образом «лекарственная бдительность», тем не менее, подтвердила оптимальный профиль безопасности напроксена5.
Так в сетевом метаанализе напроксен продемонстрировал наименьший риск развития кардиоваскулярных осложнений по сравнению с другими НПВП8.
Риск развития тромботических осложнений при применении различных НПВП: метаанализ 31 РКИ (n = 116 429; ОШ, 95% ДИ)8
Препарат | Инфаркт | Инсульт | Кардиоваскулярная | Суммарный риск |
|---|---|---|---|---|
Напроксен | 0,8 (0,37–1,67) | 1,76 (0,91–3,33) | 0,98 (0,41–2,37) | 1,23 (0,71-2,12) |
Ибупрофен | 1,61 (0,5–5,77) | 3,36 (1,0–11,6) | 2,39 (0,69–8,64) | 1,77 (0,73-4,3) |
Диклофенак | 0,82 (0,29–2,6) | 2,86 (1,09–8,36) | 3,98 (1,48–12,7) | 2,31 (1,0-4,95) |
Целекоксиб | 1,35 (0,71–2,72) | 1,12 (0,6–2,06) | 2,07 (0,98–4,55) | 1,5 (0,96-2,54) |
Эторикоксиб | 0,75 (0,23–2,39) | 2,67 (0,82–8,72) | 4,07 (1,23–15,7) | 2,29 (0,94-5,71) |
Выводы
Соотношение польза/риск имеет большое значение при выборе НПВП.
Особенности препарата Мотрин®, в частности, связаны с длительностью анальгетического эффекта и низкими сердечно-сосудистыми рисками.
Указанные выше особенности (длительность анальгетического эффекта и низкие сердечно-сосудистые риски) подтверждены данными значительного количества клинических исследований, что может быть еще одним аргументом в пользу выбора напроксена для пациентов, которым требуется назначение НПВП.
Ссылки
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;
ЦОГ — циклооксигеназа;
PID (pain intensity difference) — визуально-аналоговая категориальная шкала различия интенсивности боли;
ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли;
РКИ — рандомизированные клинические исследования;
ОШ — отношение шансов;
ДИ — доверительный интервал.
Бибик И. В., Житина И. А., Бибик Е. Ю. Современные аспекты применения нестероидных противовоспалительных средств в стоматологической практике. Морфологический альманах имени В. Г. Ковешникова. 2019; 17(1): 86-95.
Сохов С. Т., Зорян Е. В. Принципы выбора нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии. Клиническая стоматология. 2014; 2: 30-32.
Рабинович С. А. и соавт. Алгоритм выбора нестероидных противовоспалительных средств для профилактики и лечения болевого синдрома в амбулаторной стоматологии. Российская стоматология. 2011; 4(2): 60-64.
Cooper S. A. et al. Analgesic efficacy of naproxen sodium versus hydrocodone/acetaminophen in acute postsurgical dental pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Postgrad Med. 2022; 134(5): 463-470.
Stoev S. N., Gueоrguiev S. R., Madzharov V. G., Lebanova H. V. Naproxen in pain and inflammation—a review. Int J Pharm Phytopharm Res. 2021; 11(1): 142-148.
Fricke J. R., Halladay S. C., Francisco C. A. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Current Therapeutic Research. 1993; 54(6): 619-627.
Kara I. M. et al. Analgesic and anti-inflammatory effects of oxaprozin and naproxen sodium after removal of impacted lower third molars: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68(5): 1018-1024.
Trelle S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011; 342: c7086.
RU-MTR-2300015