Запор является одной из наиболее распространенных патологий, в том числе в педиатрической практике. Существует мнение, что дети «перерастают» проблему хронических запоров. Но это не подтверждается длительными наблюдениями, и статистические данные свидетельствуют об обратном:
у 30—52% детей сохраняются симптомы в течение последующих 5 лет;
около 25% детей продолжают страдать запорами даже во взрослом возрасте1.
Именно поэтому особенно важно именно в детском возрасте уделить проблеме запоров пристальное внимание, чтобы она не сопровождала пациента долгие годы.
Патогенез хронического запора1
Развитию хронического запора предшествует эпизод острой задержки стула
Вследствие различных причин каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки урежается и сопровождается большими усилиями
Если не были приняты меры по устранению запора, ребенок начинает сознательно удерживать кал, т. к. дефекация ассоциируется с болью
Каловые массы скапливаются в прямой кишке, что приводит к растяжению ампулы прямой кишки, формированию функционального мегаректума, дискоординации мышц тазового дна и, как следствие, стойкому нарушению акта дефекации
Следует отметить, что у 50% детей с функциональным запором встречается так называемый «каловый завал» — скопление плотных каловых масс в толстом кишечнике2. В свою очередь хронический застой содержимого в переполненных дистальных отделах толстой кишки способствует развитию ложного (обстипационного) энкопреза, когда в отсутствие акта дефекации нижнее белье ребенка загрязняется выделениями из ануса3. А такое развитие событий существенно осложняет жизнь ребенку.
К сожалению, далеко не всегда родители обращают внимание на регулярность стула, особенно детей старшего возраста, тем самым пропуская признаки формирования хронического запора1.
Подходы к терапии функциональных запоров
Подходы к терапии функциональных запоров четко определены: лечение должно быть комплексным, индивидуальным, и его этапы строятся в определенной последовательности2:
обучение ребенка и родителей
коррекция питания и питьевого режима
освобождение кишечника от избытка каловых масс до начала основной терапии, например, с помощью микроклизмы Микролакс®2,3
основная терапия с помощью медикаментозных средств
коррекция вторичных нарушений органов и систем, развившихся на фоне запора
Обучение родителей и ребенка
Обучение родителей и детей помогает уменьшить тревожность родителей и самого ребенка в отношении проблемы запора и повысить уровень приверженности терапии1.
Всегда важно акцентировать внимание родителей на необходимости коррекции питания ребенка (читать статью о питании при запорах).
Также следует обратить внимание родителей на важность двигательной активности ребенка. Хотя роль регулярных занятий физкультурой в лечении запоров не имеет полноценной доказательной базы2, плаванию и лечебной физкультуре, направленной на повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, отводится особое место в терапии хронических запоров3.
Туалетный тренинг
Важным пунктом является так называемый туалетный тренинг: он позволяет добиться регулярности дефекации, устанавливая условия и определенное время посещения туалета4.
При этом родителям важно отслеживать как частоту, так и форму стула. Эти параметры лучше отмечать в специальном дневнике, который затем может быть проанализирован врачом при плановом посещении.
Пример дневника туалетных привычек:
В дневнике важно зафиксировать все нюансы — сходил ребенок на горшок или в постель, или испачкал белье, а также форму стула.
Для облегчения описания формы стула удобно пользоваться «Бристольской шкалой» — ее модифицированный вариант был утвержден для измерения формы стула у детей4.
Отдельные твердые, похожие на орешки комки
В виде колбаски, состоит из спресованных комочков
В виде колбаски или змеи, гладкая и мягкая
Пушистые комочки с неровными краями, кашицеобразный стул
Водянистый, без твердых частиц
Адаптировано из материалов: Gulati R., Komuravelly A., Leb S. et al. Usefulness of Assessment of Stool Form by the Modified Bristol Stool Form Scale in Primary Care Pediatrics. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018 Apr; 21(2): 93-100.
Обязательным условием эффективной дефекации является правильная поза ребенка на горшке или унитазе — необходимо приучать ребенка к посадке над горшком (унитазом) на корточках. При этом обязателен хороший упор для ног, что может быть обеспечено наличием в туалете низкой скамеечки для ребенка, на которую он может поставить ноги, — это обеспечивает повышение внутрибрюшинного давления и более активное сокращение мышц брюшного пресса и таза2,3.
Неправильно
Правильно
Для ребенка любого возраста процесс дефекации — момент сокровенный и очень серьезный.
Если ребенок не может или не хочет пользоваться унитазом — необходимо применять горшок. Перед высаживанием его следует согреть теплой водой, так как холодное посадочное место может вызвать неприятие ребенка3.
Ребенку с функциональным запором необходимо проводить в туалете 3—10 минут (в зависимости от возраста). Высаживать ребенка на горшок или предлагать посетить туалет необходимо после каждого приема пищи2.
Лучшим временем для формирования физиологического акта дефекации является утреннее время после завтрака (6—9 часов), так как развивается гастроколитический рефлекс, который усиливает перистальтику кишки за счет растяжения желудка2,3.
План действий по борьбе с запорами
(инфографика для родителей)
Педиатры из США для помощи родителям в лечении функционального запора у детей предложили использование персонализированного плана действий по борьбе с запорами на основе пиктограмм. Понятный и легкий в восприятии материал по принципу светофора отражает разные состояния ребенка. Врач при передаче данного плана родителям отмечает в нем, какую терапию необходимо использовать в разных случаях и режим ее приема. Исследователи также отмечают, что использование подхода, основанного на санитарной грамотности, облегчает лечение функционального запора5.
Пример плана действий по борьбе с запорами (материал для родителей)5
Зеленая зона Все под контролем
Рекомендации по применению лекарственных препаратов:
(наименование лекарственного препарата, дозировка и периодичность)
Желтая зона Внимание, есть проблема
Рекомендации по применению лекарственных препаратов:
(наименование лекарственного препарата, дозировка и периодичность)
Красная зона Повторно посетите педиатра
Рекомендации по применению лекарственных препаратов:
(наименование лекарственного препарата, дозировка и периодичность)
Адаптировано из материалов: Reeves PT, Kolasinski NT, Yin HS et al. Development and Assessment of a Pictographic Pediatric Constipation Action Plan. J Pediatr. 2021 Feb; 229: 118-126.e1.
Ссылки
1. Дубровская М. И., Паршина П. В. Актуальные вопросы развития запоров у детей, подходы к терапии. ВСП. 2012; 1.
2. Бельмер С. В., Волынец Г. В., Горелов А. В. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 3. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020; 6.
3. Денисов М. Ю. Восстановительное лечение детей с функциональным (обстипационным) энкопрезом. ВСП. 2010; 5.
4. Gulati R., Komuravelly A., Leb S., Mhanna M.J., Ghori A., Leon J., Needlman R. Usefulness of Assessment of Stool Form by the Modified Bristol Stool Form Scale in Primary Care Pediatrics. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018 Apr; 21(2): 93-100.
5. Reeves P. T., Kolasinski N. T., Yin H. S., Alqurashi W., Echelmeyer S., Chumpitazi B. P., Rogers P. L., Burklow C. S., Nylund C. M. Development and Assessment of a Pictographic Pediatric Constipation Action Plan. J Pediatr. 2021 Feb; 229: 118-126.e1.
RU-MCX-2024-62919