«Помочь нельзя навредить» — что работник аптеки должен знать о запоре и слабительных?

Запоры у детей
Запоры у взрослых
Симптоматическая терапия
«Красные флаги» при запоре
Когда прием слабительных противопоказан?
Немедикаментозное лечение
Выводы

По данным исследования Pharma-Q, в среднем 44% покупателей, приходя в аптеку, озвучивают первостольнику симптом заболевания. И в подавляющем большинстве случаев (66%) посетители следуют рекомендациям провизора¹. Именно поэтому так важно не только знать, какой препарат порекомендовать, но и понимать, когда имеет смысл посоветовать покупателю обратиться к врачу.

Запоры — одна из самых частых и деликатных проблем, с которой пациенты редко обращаются к врачу².

По данным, представленным в IV римских критериях 2017 года, у детей в возрасте до 4 лет в течение 1 месяца должны наблюдаться по крайней мере 2 из следующих признаков³:

не более двух дефекаций в неделю;
в анамнезе имеются случаи задержки стула;
при дефекации ощущается боль, а каловые массы имеют плотный характер;
наличие в анамнезе плотных испражнений большого диаметра;
значительное скопление каловых масс в прямой кишке.

Для детей старше 4 лет и подростков необходимо, чтобы хотя бы 2 из следующих признаков появлялись не менее 1 раза в неделю и сохранялись как минимум 1 месяц:

две или меньше дефекаций в неделю у детей до 4 лет с нормальным развитием;
наличие минимум 1 эпизода недержания кала в неделю;
намеренное удерживание кала;
при дефекации ощущается боль, а каловые массы имеют плотный характер;
в прямой кишке обнаруживается значительное скопление каловых масс;
наличие в анамнезе плотных испражнений большого диаметра.

Хронический запор характеризуется постоянным нарушением акта дефекации на протяжении 3 месяцев⁴.

Запор встречается у 14–35% взрослого населения. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36% случаев)^5,6. То есть можно сказать, что каждый третий человек сталкивается с этой проблемой.

Дети страдают задержкой стула в 10–30% случаев. Наиболее часто запор встречается в раннем детском возрасте. Частота запора у детей в зависимости от возраста на территории Российской Федерации представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Частота запора у детей разных возрастных групп⁷

Сегодня существует достаточно много слабительных средств с разным механизмом действия⁸. Поэтому важно уметь индивидуально подобрать препарат с учетом многих факторов. Более того, при некоторых состояниях противопоказан прием слабительных препаратов без консультации врача.

Знания об особенностях приема слабительных препаратов и «красных флагах», при которых имеет смысл посоветовать клиенту аптеки обратиться к врачу, могут быть очень полезны первостольнику в работе^2,4.

«Красные флаги» — это симптомы, которые в сочетании с запором могут говорить о наличии серьезной патологии^2,4.

В данной статье разобраны возможные причины запоров как у детей, так и у взрослых; ситуации, требующие немедленной консультации врача, а также особенности механизма действия разных слабительных препаратов и возможности их совместного использования.

Запоры у детей

У детей нормальная частота стула зависит от возраста. Однако к четвертому месяцу жизни у большинства детей частота дефекаций составляет около двух раз в день⁹.

Основные причины возникновения запоров у младенцев¹⁰:

неправильное питание кормящей матери;
перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза;
прочие неврологические расстройства;
рахит;
недостаточный питьевой режим детей, находящихся на искусственном вскармливании;
резкий переход на искусственное вскармливание.

Среди других причин выделяют¹⁰:

муковисцидоз;
аноректальные мальформации;
хроническую идиопатическую кишечную псевдообструкцию;
анальные трещины;
эндокринопатии и так далее.

Также запоры у детей могут быть вызваны приемом лекарственных средств, таких как¹⁰:

анестетики;
наркотические анальгетики;
антихолинергические и симпатомиметические препараты;
антидепрессанты;
избыточное потребление витамина Д;
препараты железа.

Запоры у взрослых

Причины задержки стула у взрослых отличаются от таковых у детей.

Наиболее часто запор возникает из-за снижения моторики кишечника после хирургического вмешательства, болезней, травм и на фоне сидячего образа жизни.

Стресс, уменьшение объема потребляемой пищи и воды, уменьшение в рационе пищевых волокон, избыточное потребление белков животного происхождения, сознательное подавление акта дефекации также могут нарушать частоту стула.

Возрастной фактор (снижение моторики кишечника, недостаток физической активности, трудности при жевании в связи с утратой зубов или неудачным протезированием и т. д.) также оказывает негативное влияние на частоту дефекации⁴.

Задержку стула у взрослых также могут вызывать лекарственные препараты⁴:

анестетики;
наркотические анальгетики;
антихолинергические и симпатомиметические агенты;
антиконвульсанты, антидепрессанты;
барий;
блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
антиаритмические средства;
нестероидные противовоспалительные средства и др.

Запоры часто сопровождаются тяжестью в животе, метеоризмом и болью при дефекации. Длительные запоры приводят к опасным осложнениям, таким как¹¹:

кишечная непроходимость;
дивертикулез толстой кишки;
выпадение прямой кишки;
геморроидальное кровотечение;
рак толстой кишки.

Особой группой среди взрослых пациентов являются беременные женщины. Задержка стула в данном случае обусловлена повышением уровня прогестерона и механическим сдавлением петель кишечника растущей маткой¹².

Симптоматическая терапия

Лечение запора должно быть комплексным, направленным на восстановление работы желудочно-кишечного тракта. Такой подход подразумевает изменение образа жизни пациента совместно с применением медикаментозной терапии¹³.

Слабительные препараты — это средства «быстрого реагирования». Тем не менее представители этой группы лекарственных средств имеют разный механизм действия и различаются по времени до наступления эффекта. Отличия препаратов представлены в табл. 1^12,13.

Хронические запоры часто сопровождаются наличием каловой пробки, которая вызывает болевые ощущения, травмирует слизистую оболочку кишки, может сопровождаться каломазанием^4,14.

В таких случаях рекомендовано двухэтапное лечение.

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения запоров^12,13,15,21

Группа препаратов	Описание	Роль в лечении запора	Комментарий
Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки. Эффект через 6–10 часов.	Производные антрахинонов (препараты сенны, крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат), жирные кислоты (касторовое масло).	Применяются у пожилых пациентов с атоническим запором; в послеоперационном периоде.	Препараты в педиатрии широко не применяются, за исключением натрия пикосульфата (при неэффективности других средств). Применение у беременных ограничено (угроза увеличения сократительной активности матки, мутагенность, при постоянном приеме могут вызывать электролитные нарушения).
Средства, обладающие осмотическими свойствами. Эффект через 3–6 часов, макрогол — 24–48 часов, микроклизмы «Микролакс^®» — через 5–15 минут*.	Осмотические средства, действующие местно (в толстом кишечнике): микроклизмы «Микролакс^®».	Микроклизмы «Микролакс^®» рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии запора (для устранения каловой пробки). Могут длительно использоваться у пациентов с хроническим запором, у людей пожилого возраста, при беременности и лактации, у детей с 0 лет. Возможно применение перед проведением эндоскопического или рентгенологического исследования кишечника³.	Разрешены детям с 0 лет; при беременности и лактации; подходят для людей пожилого возраста.
Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника. Эффект через 8–10 часов.	Отруби, морская капуста, семена подорожника овального и т. д.	При однократных запорах на фоне стресса, погрешностей в диете, в поездках.	Эти компоненты могут включаться в рацион детей и взрослых, страдающих запорами, в качестве добавок. При этом следует учесть, что семена подорожника овального разрешены к применению в педиатрии с 12 лет.
Средства, способствующие размягчению каловых масс и их скольжению. Эффект через 4–5 часов при пероральном приеме и через 1–3 часа при использовании в виде суппозиториев ректально.	Вазелиновое и миндальное масло, глицерол, глицериновые свечи, касторовое масло.	Сегодня редко используются.	Противопоказаны при геморрое в фазе обострения, трещинах заднего прохода, воспалительных заболеваниях и опухолях прямой кишки; повышенной чувствительности к глицеролу. Препараты данной группы не применяются во время беременности.

* Возможное время наступления слабительного эффекта.

Микролакс® — первый этап терапии каждого эпизода запора (при наличии каловой пробки)14,15

Мягкое освобождение кишечника через 5–15 минут14,15.

Высокий профиль безопасности доказан в 24 клинических исследованиях14.

Не вызывает привыкания и подходит для длительного применения20.

Мягкое местное действие микроклизм «Микролакс^®» — результат комплексного действия трех компонентов¹⁵.

Лаурилсульфоацетат натрия — поверхностно-активное вещество, которое препятствует слипанию комочков и хлопьев каловых масс¹⁵.

Цитрат натрия разрушает межмолекулярные связи в плотном каловом комке, вытесняет связанную воду, способствует размягчению калового комка¹⁵.

Сорбитол — осмотически активное вещество, которое позволяет сохранить в просвете прямой кишки достаточное количество воды для размягчения и выведения кала¹⁵.

Взрослым и детям старше трех лет наконечник следует вводить на полную длину (60,6 мм), новорождённым и детям до трех лет — на половину длины¹⁵. Для детей в возрасте до трех лет разработана микроклизма с укороченным наконечником (длина укороченного наконечника составляет 47,3 мм), который вводится на полную длину¹⁵.

Побочные явления от препарата возникают крайне редко и могут проявляться в виде боли в области живота (включая абдоминальный дискомфорт, боль в верхних отделах живота), дискомфорта в аноректальной области, жидкого стула, а также реакции гиперчувствительности (например, крапивница)¹⁵.

Как упоминалось ранее, микроклизмы «Микролакс^®» могут применяться в качестве стартовой терапии для удаления каловой пробки с последующим назначением других слабительных препаратов. Также микроклизмы могут использоваться у пациентов с однократным запором в качестве основного вида лечения¹⁴.

В ряде случаев прием слабительных препаратов противопоказан, поэтому важно убедиться, что у покупателя нет других специфических симптомов^12,13.

«Красные флаги» при запоре

Если у покупателя с запором появляются специфические симптомы, так называемые «красные флаги», то требуется исключить органическую патологию, например синдром Гиршпрунга, воспалительные заболевания кишечника, полипы толстой кишки, хроническую анальную трещину, мегаколон и другие⁴.

«Красные флаги», при которых необходимо направить покупателя в поликлинику за медицинской помощью^2,4,13:

немотивированная резкая потеря массы тела;
подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр;
тошнота, рвота, навязчивая отрыжка;
вздутие живота, задержка отхождения газов;
появление крови в стуле;
черный дегтеобразный кал;
боль в животе;
наследственный анамнез колоректального рака.

Когда прием слабительных противопоказан?

Учитывая многообразие причин и проявлений запора, необходимо удостовериться в отсутствии противопоказаний к приему слабительных препаратов. Это можно сделать, задав несколько уточняющих вопросов (рис. 2)¹³.

Рисунок 2. Алгоритм выявления противопоказаний к приему слабительных препаратов^12,13

Немедикаментозное лечение

С целью профилактики запоров можно обратить внимание покупателя на диетологические рекомендации^16,17:

5-6-разовое питание маленькими порциями,
кулинарная обработка — неизмельченная, приготовленная на пару или вареная пища,
употребление продуктов, улучшающих моторику кишечника (овощи, крупы, кисломолочные продукты).

Таблица 2. Рекомендованные продукты при задержке стула

Можно	Нельзя
Хлеб ржаной, пшеничный из муки грубого помола, сухое печенье, несдобная выпечка	Хлеб из высших сортов, слоеное и сдобное тесто
Супы из овощей на некрепком мясном бульоне, овощные и фруктовые супы, борщи, щи из свежей капусты, свекольники	Рис, манная каша
Каши рассыпчатые и полувязкие (особенно гречневая). Из бобовых: зеленый горошек, соевый творог (тофу)	Жирные сорта мяса, утка, гусь, яйца вкрутую и жареные, копчености, консервы
Нежирные сорта различного вида мяса, курица, индейка (вареная или запеченная)	Редька, чеснок, лук, репа, грибы
Нежирные виды рыбы (отварная, запеченная), блюда из морепродуктов	Черника, айва, кизил, шоколад, изделия с масляным кремом
Различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, свекла	Животные и кулинарные жиры
Дыня, слива, инжир, абрикос, чернослив, варенье (рябиновое), мед, компоты	Острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец черный
Растительные масла (оливковое, подсолнечное)	Какао, черный кофе, крепкий кофе, кисель
Салаты из сырых овощей, винегреты, овощная икра, фруктовые салаты, неострый сыр
Отвары из шиповника и пшеничных отрубей, соки (из слив, абрикоса, моркови, томатов)

Среди немедикаментозных методов лечения запора у детей в возрасте до трех лет выделяют¹⁰:

обучение родителей навыкам контроля за дефекацией у ребенка;
формирование туалетных навыков у ребенка;
организацию режима дня, в том числе укрепляющий массаж и гимнастику, и правильный рацион питания.

Процедуры массажа оказывают как общее, так и местное воздействие. В зависимости от интенсивности воздействия, массаж может оказывать как стимулирующее, так и антиспастическое влияние на гладкую мускулатуру толстой кишки¹⁸. Детям грудного возраста рекомендовано проводить легкий массаж живота по часовой стрелке, подгибание ножек к животу, выкладывание на живот¹⁹.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то диетические рекомендации должна соблюдать мать¹⁰. Увеличение в рационе кисломолочных и пробиотических продуктов возможно только при отсутствии у ребенка аллергии на белок коровьего и козьего молока¹⁰. Если ребенок находится на искусственном или смешанном кормлении, то следует выбирать продукты, максимально приближенные к грудному молоку по количественному и качественному составу. Также такие продукты должны быть обогащены пре- и пробиотиками¹⁰.

Детям более старшего возраста и взрослым рекомендовано выполнять физические упражнения для улучшения моторики кишечника (приседание, ходьба на корточках, «гусиным шагом», упражнения для ног — "ножницы")¹⁹.

Выводы

Проблема запоров не теряет своей актуальности и требует персонализированного подхода. Выявление истинной причины задержки стула и своевременно назначенное лечение могут определить дальнейший прогноз пациента.

Поэтому даже после разрешения проблемы путем приема слабительных препаратов необходимо порекомендовать клиенту обратиться к врачу для углубленной диагностики.

Ссылки

Исследование Pharma-Q «Мнение провизоров, фармацевтов», 2016 год. Доступно по ссылке: https://www.ipsos.com/ru-ru/issledovanie-pharma-q-mnenie-provizorov-farmacevtov. (Дата обращения: май 2022 г.).
Плотникова Е. Ю., Золотухина В. Н., Грачева Т. Ю. Место стимулирующих слабительных средств в терапии запоров. Медицинский совет. 2016; 17: 100–105. DOI: 10.21518/2079-701X-2016-17-100-105.
Lim Y. J., Rosita J., Chieng J. Y., Hazizi A. S. (2016) The Prevalence and Symptoms Characteristic of Zeevenhooven, J., Koppen, I. J., & Benninga, M. A. (2017). The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition, 20(1), 1–13. https://doi.org/10.5223/pghn.2017.20.1.1
Лазебник Л. Б., Туркина С. В., Голованова Е. В., Ардатская М. Д., Остроумова О. Д., Комиссаренко И. А., Корочанская Н. В., Козлова И. В., Успенский Ю. П., Фоминых Ю. А., Левченко С. В., Лоранская И. Д., Ткаченко Е. И., Ситкин С. И., Бакулин И. Г., Бакулина Н. В., Шемеровский К. А. Запоры у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 175(3): 10–33. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-175-3-10-33.
Enck P., Leinert J., Smid M., Köhler T., Schwille-Kiuntke J. Prevalence of constipation in the German population — a representative survey (GECCO). United European Gastroenterol J. 2016; 4(3): 429-437. DOI:10.1177/2050640615603009
Wald A., Scarpignato C., Mueller-Lissner S. et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28(7): 917-930. DOI:10.1111/j.1365-2036.2008.03806.x
Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Ревякина С. А. Запоры у детей (результаты нового российского популяционного исследования). РМЖ. 2011; 19(3): 159-164.
Плотникова Е. Ю., Краснов К. А. Медицинский совет. 2018; 14: 61-66. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-14-61-66.
Комарова О. Н., Хавкин А. И. Запоры у детей раннего возраста: причины и особенности диетологической коррекции. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 114-118.
Богданова Н. М. Функциональный запор у детей раннего возраста: причины развития, критерии диагностики и тактика ведения. Медицинский совет. 2018; 17: 150-155. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-17-150-155.
Сас Е. И., Гриневич В. Б. Сложный пациент. Ведение больных с резистентными запорами. Медицинский совет. 2019; (14): 88-92. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-14-88-92.
Соловьева А. В., Ермоленко К. С. Запоры у беременных. Подходы к терапии. Медицинский совет. 2020; (3): 44–47. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-3-44-47.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Запоры. 2020 год. Доступно по ссылке: http://www.gastro.ru/userfiles/R_zapor_2019.pdf (Дата обращения: 24.05.2022).
Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 71–76. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190223
Инструкция по применению лекарственного препарата Микролакс® ЛП-№(006110)-(РГ-RU) от 02.07.2024.
Хавкин А. И. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами: Пособие для врачей / А. И. Хавкин, Р. А. Файзуллина, С. В. Бельмер. Москва: Издательский дом «Медпрактика-М», 2015. 32 с. ISBN 978-5-98803-338-7.
Скворцов В. В., Скворцова Е. М., Байманкулов С. С. Современная тактика лечения запоров. Медицинский совет. 2019; (21): 148–153. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-21-148-153
Рассулова М. А., Тальковский Е. М., Александрова О. Ю., Смирнов А. Н. Современные возможности медицинской реабилитации детей с хроническим запором. Вестник восстановительной медицины. 2020; 4 (98): 35–41. https://doi.org/10.38025/ 2078—1962—2020—98—4—35—41.
Безкаравайный Б. А., Волошин А. Н. Диагностика и лечение запоров у детей (Часть 2). Здоровье ребенка. 2006; 2(2). Доступно по ссылке: http://www.mif-ua.com/archive/article/963 (Дата обращения: май 2022 г.).
Запоры у детей. Под ред. Бельмера С. В., Разумовского А. Ю., Хавкина А. И., Файзуллиной Р. Ф. ИД «Медпрактика-М», 2016, 312 с.
Булатов В. П., Камалова А. А., Шакирова А. Р., Созинова А. А. Современные рекомендации по ведению детей с функциональным запором. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 60(5): 188-192.

RU-ACA-2400042

Здоровье пищеварительной системы