Запоры у младенцев: как различать 
в зависимости от питания и когда необходима коррекция

Систематизировали особенности запоров у младенцев в зависимости от питания и напоминаем, когда нужна коррекция, а когда достаточно наблюдения.

При грудном вскармливании

У младенцев на грудном вскармливании (ГВ) стул обычно кашицеобразный, мягкий и обильный, акты дефекации происходят до нескольких раз в сутки^3–5. При этом нормальной может считаться даже дефекация один раз в 10–14 дней, если стул остается мягким^{5, 6}.

Истинный запор у детей, находящихся исключительно на ГВ, встречается редко. Чаще опорожнение кишечника затруднено из-за дискоординации акта дефекации, или дисзхезии, когда ребенок тужится 
и кричит, но стул при этом нормальный⁶. 

Еще одна возможная причина — аллергия на белок коровьего молока. В этом случае можно рекомендовать матери пробный отказ от содержащих его продуктов на 2–4 недели².

При искусственном вскармливании

У детей на искусственном вскармливании (ИВ) стул, как правило, реже и плотнее, чем у грудничков⁴. Его частота и консистенция зависят от состава питания: чем больше казеина, тем более тугими становятся фекалии. Ошибки в приготовлении смеси и дефицит воды повышают риск возникновения запора: чрезмерно концентрированная смесь или недостаточное потребление жидкости приводят 
к уменьшению воды в кале⁴.

При ИВ микробиом кишечника младенца изменяется в пользу провоспалительных таксонов, повышается проницаемость кишечной стенки и бактериальная нагрузка — все это также отражается 
на стуле⁷. Дефицит веществ, присутствующих в грудном молоке, может делать кал у детей более твердым.

Пациенты жалуются на жжение, боль при приеме пищи и разговоре, ощущение сухости или покалывания в местах поражения¹⁴. При осмотре выявляют признаки воспаления окружающих тканей: отек, гиперемию, вторичную инфекцию¹⁴. У части пациентов присутствуют пародонтологические нарушения: отложение зубного налета, камня, гингивит¹⁵.

У пациентов с ХРАС нарушается баланс микробиоты, увеличивается доля условно-патогенных 
и ассоциированных форм бактерий и грибов¹⁶.

При смешанном вскармливании

При смешанном вскармливании желудочно-кишечный тракт адаптируется одновременно к питанию грудным молоком и смесью. Наблюдается сочетание факторов обоих типов. Данных о специфическом влиянии смешанного вскармливания на запоры мало⁷. Известно, что добавление смеси к грудному молоку формирует переходную микробиоту, склонную к тем же воспалительным сдвигам, что и при полном ИВ⁸.

У ребенка из-за незрелости кишечника может быть снижена активность лактазы или эффективность переваривания жиров. Желудочно-кишечному тракту необходимо время, чтобы адаптироваться 
к поступлению разной по составу пищи. По некоторым наблюдениям, переход с ГВ на ИВ — один 
из критических периодов для развития функциональных запоров⁶.

При введении прикорма

Введение прикорма обычно начинается после 4–6 месяцев, когда в рацион добавляют овощи, фрукты, каши и мясо. В это время пищеварительная система перестраивается, поэтому частота и консистенция стула могут изменяться. Запоры могут быть спровоцированы несколькими факторами.

Дифференциальная диагностика

При затяжном или тяжелом течении запора у младенца нужно исключить органические заболевания.

Основные «красные флаги»: 

• задержка отхождения мекония более 48 часов — подозрение на болезнь Гиршпрунга или кишечную непроходимость^{2, 3}; 

• «ленточный» кал — аномалии анального канала;

• хроническая рвота, вздутие живота, отсутствие прибавки веса — метаболические или неврологические патологии⁴. 

При отсутствии тревожных симптомов запор обычно расценивают как функциональный и дальнейшее обследование не требуется.

Современные рекомендации

Ведущие педиатрические руководства (ESPGHAN, NASPGHAN, NICE и др.) рекомендуют в первую очередь корректировать питание и режим, а при необходимости — начинать щадящую медикаментозную терапию^{2, 3, 7}. Важно обеспечить адекватное поступление жидкости и пищевых волокон после шести месяцев, убрать избыточное потребление коровьего молока у малышей 
старше года.

При ГВ важно регулярно прикладывать младенца к груди и обеспечивать матери полноценное питание. При ИВ необходимо правильно разводить смесь по инструкции и не допускать обезвоживания, хотя значительное превышение рекомендуемого объема жидкости обычно не требуется³.

Научные данные показывают, что простое увеличение клетчатки или воды сверх обычных норм 
не дает выраженного эффекта при идиопатическом запоре¹. Также не подтвердилось значительное улучшение от приема пробиотиков у детей с функциональным запором¹.

Если немедикаментозные меры недостаточно эффективны, можно рекомендовать средства мягкого действия. Проверенными считаются локальные методы, например микроклизмы Микролакс®^{2, 3, 6}.