Одной из наиболее распространенных инфекций верхних отделов дыхательных путей является острый тонзиллофарингит (ОТФ).
По данным эпидемиологических исследований, симптомы ОТФ регистрируются у 16% взрослых1.
Заболевание полиэтилогично и в большинстве случаев имеет вирусную природу (аденовирус, риновирус, РС-вирус, вирус Эпштейн — Барр и др.) и не требует антибактериальной терапии (АБТ).
Среди бактериальных возбудителей ОТФ наиболее важным является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). У взрослых он обнаруживается в 5 – 15% случаев. Следует отметить, что у взрослых пациентов стрептококковый тонзиллофарингит встречается намного реже, чем у детей1.
Возбудитель обычно передается от человека к человеку воздушно-капельным путем2
Или при контаминации пищевых продуктов2
Или контактно-бытовым путем2
Тяжесть заболевания варьирует от легкой степени, которая ограничена только болью в горле
До классического экссудативного тонзиллита с высокой температурой тела
Однако, по данным многих исследований, выраженная клиническая картина не должна рассматриваться как подтверждение стрептококкового ОТФ, поскольку эффективность данного показателя как диагностического теста достаточно низкая3.
Диагностика ОТФ
Поставить диагноз стрептококковый ОТФ и отличить его от вирусного – важная задача, которая стоит перед врачами.
В современной России 95% больных ОТФ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные в отношении БГСА препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др.
Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), а также повышает стоимость терапии3.
Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины, а диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы (Бриза, Уолша, Сентора, МакАйзека).
По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. В России часто используется шкала МакАйзека. При количестве баллов 0 – 1 считается, что антибиотикотерапия не требуется, при оценке в 4 балла и более рекомендуется эмпирическое назначение антибиотика4.
Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает5:
температура тела выше 38 °C — 1 балл;
отсутствие кашля — 1 балл;
увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
отечность миндалин и наличие экссудата — 1 балл;
возраст от 3 до 14 лет — 1 балл;
возраст от 15 до 44 лет — 0 баллов;
возраст старше 45 лет — 1 балл.
Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51 – 53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью диагностировать стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины4.
Бактериологическое исследование
Стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки.
Минусом этого метода является получение ответа только через 1 – 2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории.4
Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода.
Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки.
Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала.
Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи.
Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ.
Чувствительность 90%
Специфичность 95 – 99%
Экспреcс-тестирование
Для ускорения процедуры выявления БГСА в последние десятилетия были разработаны различные типы экспресс-тестов мазка непосредственно из ротоглотки (таблица 1).
Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4 – 10 минут. Однако стоит отметить, что экспресс-тесты дополняют, но не полностью заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.
К сожалению, в России эта методика внедряется крайне медленно, и проблема необоснованного назначения системных антибиотиков при нестрептококковых ОТФ остается актуальной3.
Таблица 1. Характеристика экспресс-тестов разных поколений для диагностики БГСА
Поко | Цель теста | Метод в основе теста | Чувствитель | Специфич |
|---|---|---|---|---|
I | Выделение антигена группового полисахарида БГСА | Реакция агглюти | 55 | 90 |
II | Выделение антигена группового полисахарида БГСА | Иммуноферментный анализ, иммунохроматография (Стрептатест) или оптический иммунный анализ | 87 — 95 | 97 |
III | Выделение специфичных участков ДНК БГСА | ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция | 99 | 99 |
Клинический пример1
В плане «эталонного» подхода к диагностике ОТФ заслуживает внимания исследование Соколова Н. С. и соавт., проведенное на базе нескольких больниц и поликлиник Москвы и Смоленска. Целью исследования было изучение чувствительности и специфичности экспресс-теста по сравнению с микробиологическим исследованием у пациентов с ОТФ.
Особенностью работы явилось предоставление врачам возможности проведения экспресс-диагностики стрептококкового ОТФ у взрослых с налетами в зеве при помощи Стрептатеста.
В исследование были включены 102 взрослых пациента с клиникой ОТФ, у которых оценка по шкале МакАйзека составляла не менее 4 баллов.
Критериями исключения из исследования являлись:
отсутствие критериев включения;
наличие осложнений острого тонзиллофарингита;
прием хотя бы одной дозы АБТ в течение 7 дней до включения в исследование;
тонзиллэктомия в анамнезе;
наличие тяжелой сопутствующей патологии (иммунодефицит, злокачественное новообразование).
Из 102 взрослых пациентов с клиникой ОТФ при помощи культурального метода БГСА был выделен у 26 пациентов.
Средний возраст пациентов с БГСА-этиологией ОТФ составил 25,2 ± 11,2 лет.
Из 26 взрослых пациентов с БГСА-этиологией ОТФ, подтвержденной при проведении бактериологического исследования, Стрептатест был положительный в 24 случаях, в 2 – отрицательный.
При этом у 2 пациентов результат Стрептатеста был положительным при отсутствии БГСА по результатам бактериологического исследования.
Таким образом, чувствительность и специфичность Стрептатеста у взрослых пациентов по результатам исследования составили 92,3% (95% ДИ: 75 — 99%) и 97,4% (95% ДИ: 91 — 100%) соответственно.
Также исследователи отмечают, что у взрослых чувствительность и специфичность Стрептатеста более высокая, чем у детей.
Сравнение результатов экспресс-тестов у детей и взрослых
Таким образом, данное исследование подтвердило, что ни анамнез болезни, ни жалобы больного, ни объективное обследование, ни оценка симптомов по шкале МакАйзека надежно не подтверждают и не исключают БГСА-инфекцию при ОТФ.
Также для рационализации АБТ существует острая необходимость в повышении доступности экспресс-тестов.
К сожалению, экспресс-тестирование на БГСА не всегда доступно в условиях реальной клинической практики. Врачу чаще приходится принимать решение о назначении АБТ на основании клинической картины и лабораторных данных без дополнительного подтверждения экспресс-тестом.
Согласно отечественным и международным рекомендациям, большинство случаев ОТФ обусловлены вирусами и не требуют назначения антибиотика. Сократить количество назначений АБТ и уменьшить проблему антибиотикорезистентности может помочь отказ от необоснованного использования антибиотиков. Вместо антибиотиков могут быть назначены местные антисептические препараты с широким спектром действия. К таким препаратам относится Гексорал® табс экспресс, который действует как на вирусы7, так и на бактерии8.
Гексорал® табс экспресс
Оказывают обезболивающее и антисептическое действие8.
Уничтожают до 99% вирусов7.
Имеют приятный мятный вкус и не содержат сахара8.
Комплексное симптоматическое лечение простуды и гриппа в удобном формате9
Температура
Боль в горле
Головная боль
Заложенность носа и насморк
ДИ — доверительный интервал.
Ссылки
Соколов Н. С., Отвагин И. В. Подходы к этиологической диагностике острого тонзиллофарингита в практике врача-оториноларинголога. Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2016; 3.
Hayes C. S., Williamson H. Management of Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. American Family Physician, 2001, Apr. 15; 63(8): 1557–1565.
Царькова С. А., Соколова А. С., Вавилова В. П. Значение экспресс-диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей с налетами в зеве. РМЖ. Мать и дитя, 2020; 2: 112–118.
Краснова Е. И., Хохлова Н. И. и др. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач, 2018; 11: 58–63.
Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice. СМАJ, 2000; 163(7): 811–815.
Клинические рекомендации Минздрава России «Острый тонзиллофарингит», 2019 г.
Пастилки проявляют противовирусную активность, вызывая 99% разрушения вируса H1N1 после 5-минутного контакта с сохранением этой активности до 3 часов. Michel C., Salvatico S. et al. Activity of Drill® lozenges on the main microorganisms responsible for upper respiratory tract infections // European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Disease. 2013. P. 189–193.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Гексорал® табс экспресс рег. ном. ЛСР-002626/07 от 14.03.2008.
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Ринза® (рег. номер: П N015798/01).
RU-ACA-2400047