Los cuadros infecciosos de vías aéreas superiores (conocidos en la literatura médica como URTI, por sus siglas en inglés de Upper Respiratory Tract Infections) y en español IRA (Infección Respiratoria Aguda) son las patologías más comúnes en los seres humanos. Afectan a todos los grupos de edad de forma más o menos uniforme y esto incluye a los lactantes menores.1
Aunque tienen implicaciones variables según los diferentes grupos de edad, en términos generales estos cuadros suelen ser procesos no complicados. La etiología más común es la de tipo viral y tienden a autolimitarse1, aunque ocasionalmente pueden surgir complicaciones. Las infecciones respiratorias agudas están asociadas a sintomatología de intensidad variable, pueden representar hasta el 90% de las causas de hospitalización en menores de 1 año.3
1. Consideraciones clínicas en el resfriado común
Aunque son varias las familias de virus relacionados con las enfermedades respiratorias, los rinovirus son en la mitad de los casos, los causantes de los resfriados comunes, alojándose en las vías respiratorias superiores como las fosas nasales, cuya temperatura entre 33 a 35 ºC contribuye a la replicación de este virus que puede incubarse entre 24 a 72 horas y presentar síntomas durante una semana y en menor proporción hasta dos semanas.4
La presencia de microorganismos generadores de infección respiratoria aguda en la cavidad nasal, induce una respuesta innata de defensa que como primera línea incluye las barreras físicas. Se trata de elementos puestos en marcha incluso antes del involucramiento de las células mismas del sistema inmune innato (por ejemplo, los macrófagos o los neutrófilos).5
Dentro de estas barreras, a nivel nasal está por ejemplo la secreción de moco (que además de su aspecto físico aislante contiene sustancias como defensinas, capaces de limpiar y suprimir agentes nocivos). Ambos son intentos del sistema de barrer físicamente a estos microrganismos (generalmente virales), desde las fosas nasales y todo el tracto respiratorio hasta la faringe para ser deglutidas y así eliminadas.2
2. Síntomas del resfriado común
En ese sentido, los síntomas fundamentales del resfriado común son:
Malestar faríngeo: rinorrea acuosa que en casos severos puede lacerar los orificios nasales y suele estar acompañado de estornudos y obstrucción nasal4
Tos: Muchas veces también se presenta dolor en el pecho y dificultad para respirar producto de la inflamación de la cavidad nasal y presencia de moco en abundancia o sinusitis6
Es de consideración que en los primeros meses de vida los bebés adoptan una respiración nasal, consecuencia de la succión durante la alimentación7, esto le da una relevancia distinta a la obstrucción nasal, que debe ser atendida pronta y adecuadamente. Sumado a esto, los sentidos del gusto y el olfato pueden verse reducidos o ausentes en los primeros días.4
La fiebre implica el compromiso de recursos sistémicos para superar el proceso infeccioso, siendo un mecanismo de defensa primigenio y evolutivo, en general considerado beneficioso para la resolución de cuadros infecciosos y salvo contadas excepciones, sin complicaciones ni implicaciones mayores para la salud del niño.8
La mayor parte de estos síntomas y en particular la fiebre el dolor se pueden modular o limitar con el uso adecuado de un medicamento analgésico / antipirético. De este tipo de medicamentos, el paracetamol suele ser el fármaco de elección para muchos pacientes desde los 0 meses de edad, en el tratamiento del dolor y la fiebre, en parte porque se le percibe como seguro para el estómago, pero también por su costo accesible y la conveniencia de ser OTC.9
Se recomienda tener mucha precaución con el uso de los compuestos antigripales de venta libre en pediatría y tener en cuenta que su uso en niños menores de 3 años debe limitarse a aquellos pacientes a quienes les sean prescritos este tipo de medicamentos por un médico10. Hay reportes en la literatura médica sobre pacientes pediátricos con convulsiones, alteración del estado de consciencia e incluso muertes atribuibles al uso indiscriminado o sobredosificación de este tipo de medicamentos. Su uso en los más pequeños puede resultar preocupante al contener diversas combinaciones de antihistamínicos, descongestivos (incluyendo efedrina y similares), expectorantes y antitusivos11. Algunos de estos componentes si bien tienen acción en la mucosa nasal, además tienen efectos sistémicos sobre receptores simpaticomiméticos del sistema cardiovascular, con consecuencias potenciales sobre frecuencia cardiaca y presión arterial.12
Se reconoce en la literatura médica que la fiebre es frecuentemente sobretratada (en función sobre todo de fenómenos desmedidos como la fiebre-fobia o la ansiedad de los padres), mientras que el dolor es subtratado, especialmente en los niños más pequeños en quienes los signos asociados a dolor pueden ser más complejos de interpretar correcta y oportunamente.13
3. Recomendaciones durante el cuadro gripal y uso del paracetamol en resfriado común
El seguimiento y manejo del paciente con resfriado común es por regla general un proceso ambulatorio, en casa.
Durante el seguimiento se recomienda monitorear la temperatura del niño de forma atenta y regular. Así mismo, se debe observar su estado general y la evolución de sus síntomas respiratorios.
En pacientes menores de 6 meses14 se ha recomendado administrar paracetamol (previo ajuste de la dosis según el peso), para mejorar síntomas como dolor, malestar general o cuando la temperatura sea mayor a 38.5 ºC.10
El paracetamol suele ser el manejo de primera línea para la fiebre y el dolor en pediatría. Para tener una dimensión acerca de lo común que es el uso de este fármaco, en un estudio clínico de 6476 pacientes seguidos en Nueva Zelanda desde su nacimiento, se reportó que a los 9 meses de edad, hasta el 95% de esos niños ya habían tenido algún tipo de exposición al paracetamol.15
*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI
Los esquemas de dosificación apropiada del paracetamol están bien determinados y se ha recomendado de forma enfática ajustar la dosis según el peso y el rango de edad del paciente como se muestra en la tabla que se incluye a continuación.
De esta forma se busca tener la información para guiar las dosis exactas por rango de peso, logrando tener un perfil de seguridad adecuado con el fin de evitar efectos tóxicos graves.8
La prescripción del paracetamol y el ajuste de su dosis por vía oral se hará entonces siempre que sea posible, según el peso del paciente. En pacientes mayores de 3 meses de edad, el rango de dosis va de los 10 a los 15 mg/kg y la frecuencia de las tomas va de cada 4 a cada 6 horas. Los neonatos y los pacientes entre 1 a 3 meses de edad, tienen rangos de dosis y de frecuencia menores14. La posibilidad de que haya rangos tanto de miligramaje como de frecuencia de administración, permite modular en buena medida la dosis oral manteniéndose dentro del rango de seguridad del medicamento.
El paracetamol es el único fármaco recomendado para tratar la fiebre en neonatos. Además se usa comúnmente para el control del dolor leve a moderado, o bien para reducir la exposición a opioides como parte de esquema de analgesia multimodal.16
*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI
Cuando se administra las dosis apropiadas para el manejo sintomático de la fiebre y el dolor en resfriado común, el paracetamol es un medicamento efectivo y con bajo riesgo de efectos adversos13. Los Dres. Samuel M. Lesko y Allen A. Mitchell de la Unidad de Epidemiología Slone, de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston en Brookline, Massachussets publicaron en 1995 en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) los resultados de un estudio clínico aleatorizado que comparó 2 esquemas de dosis de Ibuprofeno (5 y 10 mg/kg) contra grupo control con paracetamol (12 mg/kg). El grupo de niños < 4 años a los que se les dio paracetamol estuvo compuesto por 28130 sujetos. El riesgo de sangrado digestivo por cada 100.000 tratados fue de cero en el grupo paracetamol.17
Por otro lado, la revisión sistemática de múltiples estudios publicada en 2020 mostró que si bien el Ibuprofeno tiene un control de la fiebre más rápido (si se toman solo las primeras 4 - 24 horas del tratamiento), este efecto antipirético del paracetamol lo iguala luego de las 24 horas de tratamiento, resultando luego de ese período igual de eficientes los dos fármacos.15
4. Manejo de fiebre con paracetamol, según Guías de Práctica Clínica (GPC)18
Las Guías de práctica clínica (GPC) son documentos oficiales, generalmente publicados por los ministerios de salud o bien por sociedades científicas reconocidas. Su contenido ha sido recopilado por equipos de colaboradores generalmente adscritos a sociedades médicas, a universidades o departamentos dentro de dichos ministerios. En el ámbito de la prestación de servicios en salud se les suele considerar importantes porque condensan y sintetizan el conocimiento disponible en la literatura, para establecer una serie de recomendaciones aplicables en la práctica clínica y de esa forma se busca influenciar de manera positiva en los resultados del abordaje de un problema en salud.
Aun siendo la fiebre un tema tan clásico en medicina y en pediatría, estas GPC coinciden en muchos puntos mientras que también difieren en muchos otros. En general si bien están basadas en fuentes de conocimiento similares o incluso comunes18, como por ejemplo, revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados (RCT) y recomendaciones de paneles de expertos; aun así varias de ellas pueden ser inconsistentes con la evidencia disponible en la actualidad.
La mayoría de las GPC sobre el manejo de la fiebre coinciden en desaconsejar el tratamiento de la fiebre en sí misma, independientemente de la temperatura que consideren meritoria de tratamiento. No en todas se hace mención específica a un umbral de temperatura a partir del cual se recomiende inducir medidas antipiréticas. En las GPC que sí se menciona puntualmente dicho umbral, hay poco acuerdo para éste: va desde 37.5 ºC hasta 40.5 ºC, sin que en general se provea una base sólida para establecerlo.18
En ese sentido en la revisión sistemática de 74 Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la fiebre que publicada el año pasado por los Dres. Cari Green, David Martin y colaboradores de la Universidad de Witten - Herdecke en Alemania, muestra que la mayoría (69/74) de las guías recomiendan el uso de paracetamol para el manejo farmacológico del paciente febril.18
Resumen de las recomendaciones
Gráfica adaptada de: Green C, et al. Manejo de la fiebre sintomática en niños: una revisión sistemática de las guías nacionales e internacionales. PLoS One 2021; 16(6): e0245815. doi: 10.1371/journal.pone.0245815.
5. Otros objetivos del tratamiento en resfriado común
El paracetamol es uno de los analgésicos más utilizados para aliviar los dolores agudos y crónicos. Debido a su seguridad, el paracetamol se prescribe para pacientes en quienes los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos (AINE) están contraindicados.19
Más allá de la modulación de las COX, que se ha evidenciado en algunos modelos experimentales con paracetamol, pero que al parecer tendría poca relevancia en el contexto clínico y de pacientes reales, este fármaco brinda una posibilidad de modulación del sistema de cannabinoides endógenos, así como de diversas vías analgésicas. Esto sería interesante de considerar en pacientes con irritación central en el contexto del resfriado común, en quienes el paracetamol puede ejercer un efecto calmante mediado por sus mecanismos de acción a nivel central. El paracetamol, tendría un rol tanto a nivel cerebral como medular, mediados por receptores como TRPV-1 y CB-1 18.19
Figura 1: Mecanismo analgésico del Acetaminofén. El Acetaminofén es metabolizado a p-aminofenol, que fácilmente atraviesa la barrera hematoencefálica y se convierte a AM404 por medio de FAHH. El AM404 actúa principalmente tanto en el cerebro como en la médula espinal por medio de COX, anandamida y los receptores de CB1, TRPV1, opiáceos y 5-HT3. AM404: N-Acilfenolamina; FAAH: Hidrolasa amida de ácidos grasos; COX: Ciclooxigenasa; CB1: Cannabinoide 1; TRPV1: Receptor transitorio potencial vainilloide 1.Gráfica adaptada de: Ohashi N, et al. Efecto analgésico del paracetamol: una revisión de los mecanismos de acción conocidos y novedosos. Front Pharmacol 2020;11: 580289. doi: 10.3389/fphar.2020.580289.
6. Situaciones de alarma en neonatos
Uno de los problemas de enfrentarse a una infección respiratoria aguda en un neonato es que, diferentes cuadros respiratorios pueden tener un espectro clínico similar. De tal forma que un paciente con tos (seca o productiva), rinorrea, fiebre, malestar general, o cefalea puede tener tanto un cuadro leve (en este caso resfriado común) como puede tratarse también de otro más complejo en su fase preliminar, o bien puede derivar en complicaciones que surgen durante la evolución de un cuadro menos complejo.20
El factor estacional da guía con respecto a la etiología viral específica del cuadro. En México se ha analizado la distribución estacional de los virus no-influenza involucrados como factores etiopatogénicos de infecciones respiratorias, cuya distribución difiere a lo largo del año en las diferentes temporadas.3
La presencia de fiebre en niños menores de 36 meses ha sido de gran preocupación debido a los riesgos potenciales que pueden desarrollar, como infecciones que en mayor medida desarrollan los niños menores de 1 mes, en estos pacientes debe realizarse estudios cuando hay presencia de fiebre sin un diagnóstico.21
Uno de los diagnósticos diferenciales importantes a nivel respiratorio es la influenza. Esto aplica para todo grupo de edad pero es especialmente significativo en los más pequeños. Esta patología puede presentarse en neonatos con signos inespecíficos de sepsis, como palidez, flacidez (circulación periférica deficiente, tono deficiente), letargo, mala alimentación, episodios de apnea. En cualquier caso la presencia de éstos debe generar alarma sobre la necesidad de estudiar y observar mejor al paciente.22
Hay una amplia heterogeneidad clínica en los pacientes con Influenza. Por ejemplo, también puede darse que de hecho muchos bebés y niños pudiera presentar solamente casos leves de influenza, en cuyo caso pueden estar caracterizados por ejemplo, por algo de tos y fiebre baja únicamente. Este grupo de pacientes pueden ser manejados satisfactoriamente en su domicilio por medio de antipiréticos orales y algunas medidas generales de sostén.
De hecho, durante una fase epidémica de influenza el cuadro clínico más común en los pacientes es fiebre, tos y rinorrea. En bebés puede darse comúnmente incluso fiebre asociada a algunos síntomas inespecíficos como diarrea o vómito.23
En el grupo de pacientes con influenza entre los 2 meses y los 2 años también suele haber fiebre aislada o bien asociada a otros síntomas (incluso digestivos). Es importante mencionar que los menores de 2 años tienen una tasa de hospitalización por influenza hasta 12 veces más alta en comparación con los de 5 - 17 años.24
Independientemente del manejo sintomático que es válido y necesario, debe realizarse en todo paciente con sospecha de influenza una pronta y adecuada evaluación de la severidad del distrés respiratorio del paciente. Los criterios para discernir desde el punto de vista clínico entre los casos de influenza leves y severos han sido definidos en las mismas guías.25
7. Consideraciones sobre toxicidad potencial del paracetamol
El paracetamol es un medicamento eficaz y que goza de un excelente perfil de seguridad. Tanto su seguridad como su eficacia han sido estudiadas de forma extensiva por varias décadas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, como todo tratamiento médico, también el paracetamol tiene algunos riesgos inherentes. En ese sentido el tratamiento antipirético no es una excepción. Por ejemplo, se reportaron 458 muertes y 100 de ellas por sobredosis no intencional con paracetamol durante 2006 sólo en los Estados Unidos.
Si bien se ha reconocido ampliamente la hepatotoxicidad potencial del paracetamol, éste se convierte en un evento raro mientras se use en las dosis farmacológicas orales habituales (10 - 15 mg/kg, máximo cada 4 a 6 horas)14 o por períodos cortos. Cabe enfatizar que estos son precisamente los patrones de prescripción / uso que habitualmente se observan durante el manejo sintomático de los resfriados comunes.
El paracetamol es un fármaco avalado y estudiado exitosamente para el tratamiento de los síntomas del resfriado común en pacientes lactantes menores desde los 0 meses de edad, con un perfil favorable de eventos adversos mientras se use y se prescriba en las dosis correctas y ajustadas según el peso del paciente.
actúa a partir de 15 minutos y alivia hasta por 6 horas la fiebre y dolor14 asociados al resfriado común en sus pacientes más pequeños.
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