Prácticamente todos los materiales sobre enfermedad diarreica aguda (EDA) / gastroenteritis aguda disponibles mencionan de forma consistente y casi infaltable una serie de síntomas asociados, entre ellos la fiebre. Tanto en libros de texto, como en guías de manejo, artículos de revisión o en artículos sobre intervención terapéutica se mencionan estos síntomas dentro del espectro clínico potencialmente asociado a esta condición. En varias de estas fuentes (aunque no en todas) la mención a la fiebre se encuentra incluso dentro de la definición misma de gastroenteritis aguda.1, 2, 3, 4
El término gastroenteritis denota la inflamación aguda del tracto gastrointestinal, más comúnmente como resultado de infecciones producto de bacterias, virus o patógenos en estos órganos.1
1. Fiebre como síntoma asociado a enfermedad diarreica aguda
La fiebre es un síntoma poco discriminatorio en EDA y la mayor parte de los agentes etiológicos de origen microbiológico que suelen producir estos cuadros pueden a su vez, ser causales en sí mismos de una reacción febril. No obstante, lo anterior y como se verá ampliado más adelante, la presencia de fiebre más alta o su persistencia en el tiempo, se mencionan a su vez como sugestivos de EDA de origen bacteriano.1, 5
Se ha reportado una pequeña subcohorte de pacientes con EDA en Paraguay, en quienes se estudió y discriminó el origen bacteriano o viral (rotavirus) del proceso. Se encontró baja capacidad discriminatoria del síntoma fiebre para determinar una u otra etiología.6
Figura 1: Frecuencia de síntomas según germen identificado N=56).
Gráfica adaptada de: Da Silva-Mello ME. Enfermedad diarreica aguda en niños. Agentes causales más comunes en una comunidad del Chaco Central. Pediatría (Asunción) 2011; 38(3): 191-198.
En ese sentido, algunos autores mencionan que el personal de salud debe tener esto en cuenta como elemento que sugiere la necesidad de una profundización en la búsqueda de un agente etiológico infeccioso, dentro de un espectro específico de ciertas bacterias. En tal caso se pensará por ejemplo en Escherichia coli enteroinvasora (ECEI), en Shigella o en Salmonella entérica - serotipo Typhi y Paratyphi A, B, o C (fiebre entérica).7
Características clínicas de la infección debido a determinados patógenos especificos que producen diarrea
Clave presente: ++, común: +, ocurre, +/-, variable; -, no común: 0, atípico/a menudo no está
Gráfica adaptada de: Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Febrero de 2012. Disponible en la página web: worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf.
En presencia de fiebre (39°C o más) en niños, es importante que sea controlada rápidamente, ya sea con un antibiótico para tratar la infección y un antipirético como el paracetamol. Esto a su vez genera una inmediata influencia en varias de las medidas diagnósticas y terapéuticas a tomar, lo que influye en el pronóstico de evolución del paciente con EDA.8
Se recomienda tener en cuenta la presencia de fiebre (entre otros) como motivo para consultar al médico por un paciente que presenta EDA. Esta recomendación cobra mayor relevancia en el caso de la población pediátrica, teniendo en cuenta las implicaciones potenciales del surgimiento de complicaciones asociadas a EDA en términos de morbimortalidad y entendiendo que el 70% de los niños afectados por EDA presentan fiebre.7
2. Indicaciones para consulta médica o internación son:
La persona a cargo del niño relata signos que denotan deshidratación.
Alteración del estado mental.
Antedecentes de nacimineto prematuro, patología médica crónica, o enfermedad concomitante.
Lactante pequeño (< 6 meses de edad o < 8Kg de peso).
Fiebre mayor o igual a 38 °C en lactantes < 3 meses de edad o mayor o igual a 39°C en niños entre 3 y 36 meses.
Sangre visible en material fecales.
Diarrea abundante, con deposiciones frecuentes y de importante volumen.
Vómitos persistentes, deshidratación severa, fiebre persistente.
Respuesta subóptima de TRO, o incapacidad del cuidador de administrar TRO.
No ha mejorado a las 48 horas - los síntomas se exacerban: el estado general empeora.
No ha orinado en las últimas 12 horas.
Fuente: Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Guía Práctica de la Organización Mundial de la Gastroentología. Febrero de 2012. Disponible en la página web: worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf.
No obstante lo anterior, cabe mencionar que en el contexto pediátrico (puntualmente de los 6 a los 24 meses) en países en vías de desarrollo, hay una mayor incidencia de agentes virales (rotavirus) como factor etiopatogénico para EDA, su pico habitualmente se observa durante los periodos de verano. Dado que en este grupo etario en todo caso, la asociación con el síntoma fiebre también es más común, las implicaciones de la presencia o ausencia de este pueden llegar a ser menos complejas.9
En ese sentido, como lo incluye la tabla anterior de “Indicaciones para la consulta médica o internación”7 más que la sola presencia del síntoma (en este caso fiebre, pero también deshidratación severa y vómito, que en todo caso son los elementos más distintivos y relevantes en EDA) es su persistencia o su intensidad lo que la hace digna de mayor consideración desde el punto de vista de la perspectiva clínica.7
3. Relación entre los síntomas y las causas de enfermedad diarreica aguda
Figura 2: Incidencia de diarrea moderada a severa por 100 niños/año por grupos de edad, todas las zonas combinadas, atribuible a patógenos específicos . Las barras muestran las ratas de incidencia y las barras de error muestran el 95% de intervalos de confianza. ECEP: Eschericia coli Enteropatogénica; tECEP: E. coli Enteropatogénica típica; ECET: Eschericia coli Enterotoxigénica; TL: toxina lábil; NT: No tifoidea; TE: toxina estable.
Gráfica adaptada de: Kotloff KL. Gastroenteritis aguda en niños. Capítulo 366, Parte XVII; El sistema digestivo. En: Kliegman R, Stanton B, St. Louis. Geme JW, et al. Nelson Libro de texto de Pediatría. Edición 21. Elsevier Inc.; 2020. Pág. 2021
Tabla 3. Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda. (ECEH, escherichia coli enterohemorrágica)
Tabla adaptada de: Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Febrero de 2012. Disponible en la página web: worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf.
Box 1 | Causas de gastroenteritis aguda en niños
Virus (cerca al 70%)
Rotaviruses
Noroviruses (Norwalk-like viruses)
Enteric adenoviruses
Caliciviruses
Astroviruses
Enteroviruses
Protozoarios (<10%)
Cryptosporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Helmintos
strongyloides stercoralis
Bacterias (10 - 20%)
Campylobacter jejuni
Non - typhoid Salmonella spp
Enteropathogenic Escherichia coli
Shigella spp
Yersinia enterocolitica
Shiga toxin producing E coli
Salmonella typhi and S paratyphi
Vibrio cholerae
Tabla adaptada de: Elliott EJ. Gastroenteritis aguda en niños. BMJ 2007; 334(7583): 35-40. doi: 10.1136/bmj.39036.406169.80.
El objetivo terapéutico principal en los pacientes con EDA es la reposición de líquidos, a fines de evitar las complicaciones potenciales que se derivan fundamentalmente de la deshidratación en grados variables (acidosis metabólica, desbalance hidroelectrolítico). En concordancia con este principio, la rehidratación es la medida terapéutica que mayor despliegue recibe en la literatura médica sobre esta patología. La práctica clínica muestra por otro lado que al lograr rehidratar efectivamente al paciente con EDA, la mayor parte de los síntomas asociados se hacen más fáciles de sobrellevar3, 6, 8
En el ámbito de la prestación de servicios en salud se suelen considerar importantes las guías de práctica clínica porque condensan y sintetizan el conocimiento disponible en la literatura, para establecer una serie de recomendaciones aplicables en la práctica clínica, y de esa forma se busca influenciar de manera positiva en los resultados del abordaje de un problema en salud7. Algunas de ellas cuentan incluso con una sección específica dedicada al tema de las medidas auxiliares o coadyuvantes de tratamiento farmacológico en pacientes con EDA10, 11. El tratamiento coadyuvante puede ser considerado una vez que se haya llevado a cabo el tratamiento de rehidratación de forma efectiva.
Aunque son escasas, algunas otras publicaciones mencionan de manera explícita el uso de paracetamol como medida farmacológica para el control de la fiebre en el paciente con EDA. Se hacen menciones puntuales sobre este síntoma, como parte de las recomendaciones generales y dentro de las secciones relacionadas con el tratamiento de la EDA.8
*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI
El material de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea la importancia del control sintomático de la fiebre en el contexto de EDA, a la vez invita a una mirada más amplia del fenómeno: sugiere la necesidad de descartar que la presencia de este signo fuera eventualmente indicativa de otras infecciones concomitantes8. Teniendo en cuenta el contexto socioeconómico promedio del paciente pediátrico latinoamericano con fiebre, esta es una posibilidad inminente y el tratamiento del factor causal en ese caso debe ser prioritario.
Por otro lado, invita además al control febril con el objetivo de mejorar el apetito y disminuir la irritabilidad, ambos claros marcadores de malestar en el paciente pediátrico con fiebre (de cualquier origen, incluyendo la derivada de EDA)8. También nos invita a trasladar el foco de la fiebre en sí (intensidad o duración) más hacia la forma en la que el paciente la experimenta y si en realidad le produce o no una afección de su estado general y confort.12
En ese sentido, además la presencia de malestar derivado del proceso febril debería ser prácticamente el único elemento de juicio para instaurar un manejo sintomático de la fiebre (con medidas antipiréticas). Se reconoce a la fiebre como un potencial elemento generador de malestar en el paciente pediátrico y por otro lado se valida la amplísima variabilidad individual en la influencia de ésta en el comportamiento del niño febril. Por lo general la intensidad de la fiebre no es en sí misma un indicativo de malestar.12
La publicación proveniente de la Organización Panamericana de la Salud incluye medidas generales para el paciente febril con EDA y además algunos parámetros de dosificación del paracetamol; su administración en dosis máxima es de hasta 15 mg/kg cada 4 a 6 horas13. El uso del paracetamol para control febril en el paciente pediátrico con gastroenteritis o EDA también es mencionada como medida de tratamiento cuando existen antecedentes de convulsiones febriles.8
Tylenol®, el primer paracetamol aprobado por la FDA y la marca número 1 para el tratamiento de la fiebre, es seguro para pacientes desde los 0 meses.
Gracias a su estructura no ácida y su impacto débil en la Cox-1, es un medicamento seguro para el tracto digestivo (incluso desde los 0 meses)14. Como profesional de la salud, recomiende a sus pacientes con medidas para el manejo de la fiebre asociada a las enfermedades gastrointestinales agudas, facilitando por otro lado la adherencia apropiada a las medidas principales de tratamiento para dichas condiciones.
*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI
FUENTES
1. Kotloff KL. Acute Gastroenteritis in Children. Capítulo 366, Parte XVII; The Digestive System. En: Kliegman R, Stanton B, St. Geme JW, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. Edición 21. Elsevier Inc.; 2020. Pág. 2012
2. Hartman S, Brown E, Loomis E, Russell HA. Gastroenteritis in Children. Am Fam Physician 2019; 99(3): 159-165.
3. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007; 334(7583): 35-40. doi: 10.1136/bmj.39036.406169.80.
4. Leung AK, Hon KL. Paediatrics: how to manage viral gastroenteritis. Drugs Context 2021; 10: 2020-11-7. doi: 10.7573/dic.2020-11-7.
5. González Corona, EA. Diarrea aguda, prolongada y persistente en niños y su diferencia de la diarrea crónica. MEDISAN 2017; vol. 21, núm. 9: 2071-2084. Disponible en: redalyc.org/articulo.oa?id=368452684012
6. Da Silva-Mello ME. Enfermedad diarreica aguda en niños. Agentes causales más comunes en una comunidad del Chaco Central. Pediatría (Asunción) 2011; 38(3): 191-198.
7. Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Guía Práctica de la Organización Mundial de la Gastroentología. Febrero de 2012. Disponible en la página web: worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf.
8. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS; 2008. Página 39.
9. Desarrollo de conocimiento y habilidades como medida de prevención en EDA a cuidadores de niños menores de 5 años, Yucatán (2013).
10. Gonzales C. Bada C, Rojas R, et al. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú - 2011. Rev Gastroenterol Perú 2011; 31(3): 258-277.
11. Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., Langley, J. M., Wanke, C., Warren, C. A., Cheng, A. C., Cantey, J., & Pickering, L. K. (2017). 2017 infectious diseases society of America clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 65(12), e45-e80. doi.org/10.1093/cid/cix669
12. Doria M, Careddu D, Ceschin F, et al. Understanding Discomfort in Order to Appropriately Treat Fever. Int J Environ Res Public Health 2019 ;16(22): 4487. doi:10.3390/ijerph16224487.
13. El-Radhi AS. Fever management: Evidence vs current practice. World J Clin Pediatr 2012; 1(4): 29-33. doi: 10.5409/wjcp.v1.i4.29.
14. Józwlak-Bebenista M, Nowak JZ Paracetamol: mechanism of action, applications and safety concern. Acta Pol Pharm. 2014;71(1):11-23.
15. Johnson & Johnson. Tylenol - Información para Prescribir.
16. Yin H, Parker RM et al. Liquid Medication Errors and Dosing Tools: A Randomized Controlled Experiment. Pediatrics. 2016; 138.
17. Menella JA, Beauchamp GK. Optimizing Oral Medication for Children. Clin Ther. 2008; 30(11):2120-32
18. de Martino M, Chiarugi A. Recent Advances in Pediatric Use of Oral Paracetamol in Fever and Pain Management. Pain Ther 2015; 4(2): 149-168. doi:10.1007/s40122-015-0040-z.