Dolores de crecimiento

Independientemente de si se trata de DME agudo o crónico (pero especialmente en el de tipo crónico por las implicaciones que suele tener de comorbilidad), la analgesia debe estar dentro de las prioridades de la atención médica⁴ y el dolor como fenómeno más allá del síntoma, debe ser visto como una problemática desde la salud pública.⁴

Los niños más pequeños, en quienes su capacidad de verbalización no está aún plenamente desarrollada, pueden sufrir de tratamientos más tardíos o bien la eficiencia o ineficiencia de las medidas analgésicas pasar desapercibida por ser de más difícil valoración al depender siempre de terceros (los padres generalmente) para su interpretación y teniendo en cuenta que se requiere de algún grado de desarrollo cognitivo y del lenguaje para que el niño comprenda y dé respuestas confiables tanto en los cuestionarios verbales como los no verbales.⁵

Por otro lado, el declive cognitivo (especialmente en sus etapas avanzadas) del adulto mayor puede inducir también problemas similares en los tratamientos analgésicos en los pacientes geriátricos.⁶

El manejo sintomático del dolor hace parte de las situaciones más comunes en cualquier acto médico, bien sea que este se lleve a cabo en una consulta externa o en una urgencia médica o quirúrgica. Tanto los médicos generales como de forma más específica los pediatras y aún más puntualmente los reumatólogos pediatras se encuentran asiduamente en sus prácticas médicas con un gran número de niños que presentan DME en una amplia variedad de presentaciones clínicas y posibilidades diagnósticas.¹

Con respecto al tratamiento del dolor (en general y el DME en particular), uno de los asuntos que complejiza la cuestión de su abordaje terapéutico es que muchos de estos pacientes pueden carecer de procesos francamente inflamatorios que resulten fácilmente reconocibles o bien pueden carecer también de otras patologías obvias que puedan facilitar la comprensión del proceso y la explicación satisfactoria de las causas del dolor.^1,7

Si bien la síntesis del paracetamol y los primeros usos clínicos de la molécula datan de hace más de 120 años (finales del siglo XIX), no fue sino hasta la década de los 50 del siglo XX que este medicamento se comenzó a explotar comercialmente (1950 en los Estados Unidos, 1956 en Reino Unido y Australia)^7,8, hasta convertirse hoy en día en uno de los más vendidos, prescritos y utilizados a nivel mundial⁸. En su faceta como analgésico, el paracetamol ha sido evaluado a lo largo de las últimas décadas en múltiples condiciones patológicas, demostrando su eficacia terapéutica tanto en el manejo del dolor agudo como en el de dolor crónico.⁸

Habiendo considerado el rol del paracetamol dentro del manejo farmacológico analgésico en DME en pediatría, cabe adicionar que el enfoque global del tratamiento para un niño con dolor crónico (incluyendo el DME) deberá incluir tanto el manejo de los síntomas como la rehabilitación psicosocial¹. Dentro de este abordaje combinado, la mayoría de los enfoques de rehabilitación comparten características comunes que incluyen intervenciones en educación, control de síntomas, medidas basadas en ciencias del comportamiento y fisioterapia / kinesioterapia. En concordancia con esto, se viene aceptando cada vez más ampliamente que cualquier intervención analgésica que se implemente, debe ser usada en conjunto con una terapia multidisciplinaria.

Entonces deberá tenerse en cuenta que el control de síntomas en DME (en este caso del dolor en sí) puede/suele incluir elementos de tipo farmacológico, pero no debe estar limitado a éstos⁹. Incluso dentro de las diferentes posibilidades farmacológicas, la eventual administración conjunta de 2 o más medicamentos, conocida como analgesia multimodal^9,10, plantea varias ventajas en comparación con los esquemas de analgésicos monoterápicos.

De hecho, la complejidad de los mecanismos neurofisiopatológicos del dolor y su naturaleza multifactorial hacen improbable que un método analgésico basado en un solo medicamento permitiera tratar de forma satisfactoria todo tipo de dolor¹⁰. Las medidas de tratamiento por vía oral pueden ser consideradas de manera conjunta con grados variables de éxito, en función del caso en particular y de la patología que se esté tratando. Las herramientas medicamentosas incluyen diferentes combinaciones de AINE, paracetamol, corticoides, opioides, anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos.

Los niños y adolescentes con síndromes de DME se quejan con frecuencia de dolor persistente, a pesar de haber recibido tratamientos previos con fármacos analgésicos y AINE. Es ahí donde el rol del paracetamol en la implementación de esquemas de analgesia multimodal cobra un mayor protagonismo^9,11. Este ha permitido lograr una reducción en las dosis requeridas de otros medicamentos analgésicos, como por ejemplo los opioides. En función de dicha reducción, también se esperan menos efectos adversos potenciales de estos. Esto fue observado tanto en modelos experimentales de dolor como en contextos clínicos^12,13. Cabe anotar, sin embargo, que como agente sinérgico en analgesia multimodal, el paracetamol ha sido estudiado por ahora con mayor frecuencia en pacientes adultos y ancianos, en diversos contextos clínicos y quirúrgicos.¹³

Desde el punto de vista de su capacidad analgésica, se considera que el mecanismo de acción del paracetamol tiene componentes tanto centrales (cerebro) como periféricos (médula espinal)^9,14. Antiguamente se había considerado que el paracetamol fundamentalmente reduce la síntesis de prostaglandinas desde el ácido araquidónico al inhibir las isoenzimas COX-1 y COX-2 de la ciclooxigenasa y en alguna época se atribuyó a este fenómeno su papel en el control del dolor. Más tarde también se reconoció un efecto analgésico a partir de la activación indirecta de receptores de serotonina, incluyendo los del subtipo 5 -Hidroxitriptamina 3 (5-HT3) en las interneuronas opioidérgicas que, a su vez, reducen la excitabilidad de las neuronas del cuerno dorsal que se proyectan al tálamo^12,14. Estas estructuras medulares están implicadas en las vías descendentes de control del dolor desde ese nivel medular.

No obstante, recientemente ha sido publicado¹² que su principal mecanismo analgésico es a través de su metabolización hacia N-Acilfenolamina (AM404), que a su vez actúa luego en el receptores relacionados con las vías cerebrales del dolor como por ejemplo el receptor de potencial transitorio, subfamilia vaniloide, tipo 1 (TRPV1, por sus siglas en inglés de transient receptor potential vanilloid 1) y el receptor Cannabinoide 1 (CB1). Adicionalmente este metabolito AM404 induce analgesia de forma directa por vía de los receptores TRPV1 en las terminaciones de fibras de tipo C en el cuerno dorsal de la médula espinal. Como bien se conoce este cuerno dorsal medular, de forma similar a lo que ocurre en el cerebro, resulta crítico para las vías del dolor y modula la transmisión nociceptiva¹². Por ende el paracetamol induce analgesia actuando no solo a nivel cerebral sino además en el nivel medular.

En ese sentido el paracetamol debe ser considerado bien sea para uso como agente único o en conjunción con AINE para el manejo del DME. Ha sido utilizado para el alivio del dolor en un rango bastante amplio de indicaciones debido a su efectividad relativa en muchas condiciones clínicas asociadas a dolor, así como por su alta tolerabilidad y sus mínimos efectos adversos.⁹

Conviene mencionar en este punto algunas consideraciones relativas a la farmacología del paracetamol que resultan importantes para entender sus propiedades analgésicas. La adecuada comprensión de los mecanismos pleiotípicos de la analgesia inducida por paracetamol tienen consecuencias importantes directas sobre el uso correcto de esta medicación para el tratamiento eficiente del dolor.¹⁴

Si bien el rango terapéutico del paracetamol abarca dosis de 10 - 15 mg/kg, habrá que recordar que, por las características farmacodinámicas mencionadas, los efectos analgésicos de este fármaco a nivel central se logran con las dosis de 15 mg/kg (tanto en DME como en otros tipos de dolor).¹⁴

Las concentraciones de paracetamol en el sistema nervioso central (SNC) requeridas para la inducción de analgesia son de más del doble (EC50 de 9.98mg/L) de las que resultan suficientes para la inducción de antipirexia (EC50 de 4.63 mg/L)¹⁴. La farmacocinética del paracetamol determina que la concentración mínima en el compartimiento (en este caso el SNC) de paracetamol para alcanzar el objetivo de alivio del dolor en niños es de 11.8 mg/L¹⁴. Las dosis de al menos 15 mg/kg son las que permiten alcanzar un pico de concentración (Cmax) de 11.8 mg/L (al menos en adultos, ya que en pediatría está menos estudiada esta variable específica).¹⁴

La extrapolación de varios datos relacionados con la farmacodinámica del paracetamol, permiten sugerir que son las dosis orales de 15 mg/kg cada 6 horas permiten lograr rápidamente concentraciones de estado estable y una Cmax cómodamente por encima de aquella mínima requerida para inducir analgesia (ver figuras 1 y 2 en el artículo de los Dres. Maurizio de Martino & Alberto Chiarugi de 2015)¹⁴. Teniendo en cuenta que el efecto compartimental puede retrasar que el inicio de la resolución del dolor, algunos han propuesto la incorporación de una dosis de carga inicial, mediante la cual obviamente se hará más aguda la curva de tiempo contra concentración, favoreciendo un control del síntoma (dolor para lo que atañe a esta discusión) más eficiente.¹⁴

En función de su favorable perfil de seguridad, el paracetamol ha solido prescribirse con bastante tranquilidad a aquellos pacientes que por sus condiciones preexistentes eventualmente tienen contraindicado el uso de AINE¹². Entre estas condiciones pueden estar por ejemplo los trastornos digestivos altos y en particular el antecedente de úlcera gástrica, pero también otras como asma bronquial, mujeres en embarazo y/o lactando y los niños más pequeños.^7,12

Otro aspecto para considerar es el tiempo total de uso de los fármacos analgésicos, aunque la naturaleza de la enfermedad pediátrica en general (incluyendo el DME) es de tipo agudo o subagudo, no se puede descartar que cada tanto haya pacientes con situaciones de cronicidad. El DME es una de estas condiciones con tendencia a la cronificación en algunos pacientes pediátricos y por lo tanto puede derivar en un uso recurrente por vía oral de medicamentos analgésicos y/o antiinflamatorios. Es importante recordar que para el caso concreto del paracetamol, se considera “sobreuso” cuando un paciente lo toma (o como en el caso de los niños le es administrado) por más de 15 días de cada mes, durante un período mayor de 3 meses.¹¹

En ese sentido hay que ser especialmente conscientes de mantener un seguimiento adecuado en las dosis administradas al paciente con DME que recibe paracetamol (10 - 15 mg/kg, máximo cada 4 - 6 horas). El rango existente entre las dosis terapéuticas de paracetamol y las tóxicas es amplio (hasta 10 - 15 veces más).¹⁴

^{Gráfica tomada de: de Martino M, Chiarugi A. Recent Advances in Pediatric Use of Oral Paracetamol in Fever and Pain Management. Pain Ther 2015; 4(2): 149-168. doi: 10.1007/s40122-015-0040-z.}

Aun así, dentro de las causas identificables de falla hepática en pediatría, una importante a considerar es la sobredosificación con paracetamol^15,16. Para los niños, el escenario más habitual para una sobredosificación de este tipo serían los errores involuntarios en la cantidad a administrar¹⁵ por confusión de los padres o cuidadores, o bien la administración conjunta inadvertida del paracetamol junto con otros medicamentos que lo contengan en forma de compuestos (por ejemplo paracetamol + codeína).^15,17

Aunque es sumamente inusual y se ha atribuido más a aspectos idiosincrásicos, se pueden encontrar en la literatura médica reportes de toxicidad y falla hepáticas por paracetamol, aún en pacientes tomando por períodos prolongados de tiempo dosis acordes a su peso o elevadas^16-19, pero sin llegar a los umbrales francamente reconocidos como potencialmente tóxicos¹⁹. Este podría ser fácilmente el escenario en algunos pacientes con DME crónico, quienes presentan requerimientos extensos / prolongados de analgesia oral.¹⁷

Ha sido descrita potencial elevación de transaminasas séricas en pacientes tomando dosis dentro del rango terapéutico y sin llegar al rango tóxico¹⁹.

También deberá tenerse en cuenta si el paciente presenta algún factor de riesgo para incrementar la potencialidad tóxica hepática, como pueden ser malnutrición severa, consumo crónico de paracetamol, curso con procesos hepáticos agudos, uso concomitante de fármacos inductores de enzimas hepáticas y en los adultos dependencia al alcohol y/o tabaquismo^15,18,20. Vale la pena aclarar que tanto los bebés como los niños pequeños, cuyos sistemas enzimáticos hepáticos aún se encuentran inmaduros y por ende presentan diferencias en el metabolismo del paracetamol asociadas con la edad, tienen una menor susceptibilidad a presentar toxicidad hepática aguda por dicho fármaco.²⁰

Al respecto de la eficacia del paracetamol para el tratamiento del dolor, ésta resulta comparable con la de dosis estándar equivalentes de muchos otros analgésicos (pero con menos efectos adversos).

El paracetamol como analgésico ha sido ampliamente evaluado en comparación con los AINEs más comúnmente usados (incluyendo Ibuprofeno, Diclofenaco, Ketorolaco y Parecoxib), pero además con otros fármacos analgésicos como por ejemplo opioides como Tramadol y Morfina (a dosis de 10 mg por vía IV). Esto ha sido evidenciado en contextos en los que los pacientes presentan dolor de muy diferentes características, como por ejemplo diversos procedimientos quirúrgicos, pero también otras situaciones tanto agudas como crónicas, como DME y cefalea (incluyendo la de tipo tensional y la migraña).¹¹

^{*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020}

^{**Estudios realizados por J&J y empresas afiliadas en población pediátrica y adulta}

Los dolores de crecimiento como ejemplo de DME

La entidad conocida en medicina como “dolores de crecimiento” o GP (por su sigla en inglés de Growing Pains) ha sido reconocida desde hace muchísimo tiempo en la humanidad. Ya en la primera mitad del siglo XIX se registra la descripción de este síndrome por parte del médico francés Duchamp^21-23 en su obra Maladies de la Croissance (Enfermedades del Crecimiento, 1823).

En función de este título se le asoció a este tipo de dolores de las piernas con el proceso de crecimiento. Sin embargo, dado que los episodios de dolor no necesariamente están vinculados de forma exclusiva a los periodos de aumento en el ritmo de crecimiento del niño, se le han ido dando en el último tiempo en la medicina denominaciones más descriptivas, como por ejemplo “dolor recurrente de las extremidades en la niñez” o bien “dolor benigno nocturno de las extremidades de la niñez”²². A pesar de ser una patología tan antiguamente conocida, ésta no necesariamente ha recibido tanta cobertura en el campo de la medicina ni de especialidades como la pediatría, la ortopedia o la reumatología^22,23 sino hasta los últimos 30 o 40 años que se comenzó a investigar de manera más formal.²⁴

Se describe a los dolores de crecimiento como episodios recurrentes de dolor de tipo calambre, localizado predominantemente a nivel de las extremidades inferiores, y en éstas sobre todo en:¹ muslos, áreas pretibiales, fosas poplíteas, pantorillas.

Los dolores de crecimiento son más comunes en la segunda mitad de la primera infancia, afectando aproximadamente a un tercio de los niños entre los 4 y los 6 años²⁵ (aunque se encuentran reportes de su ocurrencia en pacientes de hasta 19 años)²⁵. Los dolores de crecimiento afectan ambas piernas en un 80% a 90% de los pacientes y tienden a ocurrir más que todo en la tarde o en la noche, mientras que al llegar la mañana ya ha desaparecido.

En algunas ocasiones la intensidad del episodio de dolores de crecimiento puede llegar a despertar en la madrugada al niño, a veces llorando sobre todo si es más pequeño. Los episodios de dolores de crecimiento suelen durar entre varios minutos a algunas horas.

En términos de frecuencia la mayoría de los pacientes tienen épocas de varios días sin dolor, alternadas con otras de varios días sintomáticos.

Algunos sólo experimentan los dolores de crecimiento de forma esporádica, cada tantas semanas. Con frecuencia tanto los padres como los niños notan algún grado de conexión entre los días / épocas de aumento del aumento de la actividad física y los episodios subsecuentes de dolores de crecimiento. Aun así, estos no se asocian con la necesidad de interrumpir las actividades diarias normales del paciente. Un patrón de dolor que lleve a modificaciones sustanciales en la rutina del niño, muy probablemente no sea un caso de dolores de crecimiento y habrá que considerar un diagnóstico menos benigno.

Los niños más grandes que ya han desarrollado la capacidad de verbalizar sus molestias, suelen describir a los dolores de crecimiento como severos y de tipo calambre. Cuando se trata de dolores de crecimiento no hay hallazgos llamativos ni anormales en el examen físico, es decir que no se encuentra ningún signo objetivo de inflamación en las extremidades. Desde el punto de vista clínico los dolores de crecimiento no están asociados con una cojera.²⁵

Se han publicado incluso ya desde la década de los 50 del siglo XX una serie de criterios para definir los dolores de crecimiento, sin embargo, Evans en su revisión de 2008 plantea que las diferentes revisiones previas disponibles han utilizado a la literatura médica convenientemente en lugar de exhaustivamente.²³

A la luz del conocimiento actual aún la fisiopatología exacta de los dolores de crecimiento se mantiene aún sin poder ser determinada con precisión²⁵. Se ha podido determinar que no es un proceso asociado al pico de crecimiento puberal (de hecho, la edad de presentación clásica de los dolores de crecimiento suele preceder a dicho pico), sino que teóricamente se le considera más asociado con fenómeno del crecimiento en general.²⁵

De manera similar a lo que se ha evidenciado en la fibromialgia, los niños con dolores de crecimiento exhiben umbrales de percepción del dolor más bajos comparado con sus pares sin dolores de crecimiento^22,26. Se ha sugerido que esto puede tener implicaciones también en el sentido terapéutico²⁶. Las intervenciones en la esfera del comportamiento orientadas a disminuir la sensibilidad exagerada al dolor, así como algunos programas específicos de actividad física pueden reducir los episodios de dolor. Cabe anotar que en el estudio de 2004 de Hashkes & col., los niveles de actividad física de los pacientes con dolores de crecimiento fueron reportados como normales para su edad.²⁶

La presentación clínica clásica descrita^23,27 debe reafirmar la naturaleza benigna de los dolores de crecimiento, en particular cuando haya ausencia de otros signos y/o síntomas inflamatorios o crónicos²³. Se debe enfatizar el hecho de que el examen físico del niño con esta entidad carece de anormalidades^3,23,27. Cuando se trata de dolores de crecimiento no se requieren evaluaciones ni pruebas diagnósticas adicionales²³, mientras que no haya quejas preocupantes o de alteraciones anatómicas evidentes durante la consulta.

Durante la evaluación médica en atención primaria en salud es importante considerar diagnósticos diferenciales en el niño con dolor recurrente en las extremidades²⁴. Si bien hay numerosas posibilidades para descartar patologías complejas como causas de DME en las extremidades en un paciente pediátrico, en la medida en la que las características clínicas y epidemiológicas se enmarquen mayormente dentro de los parámetros descritos para dolores de crecimiento, es altamente improbable que se trate de algo más grave que éstos.

Los niños con patologías más complejas caracterizadas por DME como por ejemplo la Artritis Idiopática Juvenil (JIA por sus siglas en inglés), a veces pueden ser diagnosticados inapropiadamente como casos de dolores de crecimiento o como esguinces musculoesqueléticos recurrentes. Esto causaría eventuales retrasos tanto en la remisión del paciente a reumatología pediátrica como en la atención apropiada de la JIA, que lejos de ser una condición fácil, tiene numerosas implicaciones potenciales a largo plazo a nivel estructural para el paciente.²⁸

Mientras que la mayoría de los casos de dolores de crecimiento se resuelven de hecho antes de la adolescencia²⁶ e incluso sin necesitar una terapia específica, la recurrencia del dolor asociada a esta condición es con frecuencia muy preocupante para los niños y sus familias (2019; 27, 29). Y entonces resulta inevitable que nos surja la pregunta, ¿qué hacer para tratar un paciente con dolores de crecimiento? Si bien se puede considerar que el solo hecho de discutir el curso natural de los dolores de crecimiento puede ser de ayuda en la disminución de la ansiedad, la situación compleja para algunos niños y sus familias puede ser demandante.

Cuando se aprecia que el cuerpo de evidencia disponible sobre opciones terapéuticas dirigidas al tratamiento de los dolores de crecimiento^23,24 no es para nada robusto, se dimensiona la falta de investigación clínica en esta condición. Se ha publicado solamente un pequeño estudio aleatorizado controlado (36 pacientes en total) de finales de los 80 del siglo pasado³⁰, que provee la única base de evidencia empírica (aunque limitada) disponible aún hoy en día a este respecto. Esta publicación es mencionada prácticamente en todos los demás artículos subsiguientes sobre el tema de dolores de crecimiento.

Acompañamiento del tratamiento

Programa de estiramiento:

NOTA:

• Mantenga cada estiramiento durante 15-20 segundos

• Alterne las piernas

• Repita cada estiramiento 10-20 veces

De acuerdo con la opinión publicada previamente por la Dra. Angela Evans de la Universidad de South Australia (tiene varios artículos sobre el tema de DME en extremidades recurrente en pediatría)^21,23,31 el bajo uso del paracetamol en esta indicación se debería a que al ser esta una medida de tipo farmacológico, su adopción estaría más asociada a la práctica médica como tal.

Dado que solo un 34% de los casos de dolores de crecimiento consultan a un médico por esta razón³¹, de alguna forma se puede esperar que el uso de medicamentos sea bajo. Así mismo también resulta esperable que las decisiones terapéuticas en dolores de crecimiento estén más orientadas a aquellos métodos que honran su práctica en el tiempo y la tradición popular, tanto las de tipo no farmacológico como los masajes y la aplicación de botella con agua caliente en las zonas afectadas durante los episodios de dolores de crecimiento³¹ o de tipo farmacológico como el paracetamol, que mitigan el dolor en el corto tiempo, pero que no necesariamente abordan de forma satisfactoria la causa subyacente.

Habría que recordar en todo caso que, según los postulados originales enunciados por Sackett, Guyatt y otros hace cerca de 25 años sobre la triada que conforma la medicina basada en la evidencia (MBE)^32,33 los elementos de juicio para formar una decisión clínica van mucho más allá de los resultados de investigaciones³³ (idealmente aleatorizados y controlados contra placebo, en modo doble ciego). Estos elementos deben integrar además otros como la experiencia clínica del médico y también las consideraciones propias del paciente con base en su esquema de valores. En este apartado de todas formas, la opinión de la Dra. Evans es que el uso de paracetamol en dolores de crecimiento hace parte del ámbito de todas aquellos métodos puestos en práctica frecuentemente por los padres de pacientes con dolores de crecimiento (junto con frotar las piernas o aplicar calor, por ejemplo) y los considera en general faltos de fundamento.²³

A pesar del pronóstico benigno de los dolores de crecimiento^25,27,29, los diferentes autores coinciden en que estos procesos pueden llegar a tener un impacto significativo en la calidad de vida del niño, así como en la de su familia.^27,29

Esto es aplicable especialmente a aquellos casos en los que los ataques nocturnos son frecuentes^27,29. Según algunos autores, hay niños con dolores de crecimiento que requieren uso de medicamentos analgésicos por vía oral de forma crónica, especialmente paracetamol y/o AINEs²⁷. Precisamente, en la publicación de los Dres. Uziel y Hashkes de 2007, se reporta que a un 52% de los pacientes evaluados con dolores de crecimiento se les administraban este tipo de medicamentos por vía oral para aliviar su dolor.²⁷

En el caso de los dolores de crecimiento y dada su naturaleza benigna²⁵, se considera que un adecuado consejo y explicación para el paciente, los padres y la familia en general sobre la inocuidad de esta condición puede ser inclusive la medida de tratamiento más importante^25,29. Se le debe dejar en claro a los padres y adultos responsables del paciente con el cuadro, que los dolores de crecimiento no generan secuelas a largo plazo.²⁵

Lo anterior por supuesto no niega en ningún momento la necesidad de abordar apropiada y suficientemente los aspectos clínicos de los dolores de crecimiento. Acá debe tenerse muy en cuenta que los episodios de dolor nocturno pueden convertirse en una carga para los niños afectados, así como para sus padres o adultos a cargo.²⁹

En la mayoría de los casos de dolores de crecimiento no necesariamente se requiere un tratamiento específico²⁹ y de hecho por definición en estos pacientes el curso del proceso es autolimitado y su pronóstico es bueno.²⁹

Como se ha mencionado ya antes, en primer lugar, se debe tranquilizar a padres e hijos^25,29. Como medidas prácticas a tomar, además de los estiramientos musculares que en últimas son lo único que a la luz de la MBE²³ tendríamos solidez para recomendar, hay algunas publicaciones en las que se menciona un alivio considerable de las molestias por medio de masaje suave en los muslos y las pantorrillas²⁰. Otras medidas locales como la aplicación de calor o frío²⁹, así como generar estímulos positivos proveyéndole al paciente comodidad y contención por medio del toque reconfortante, también pueden ayudar a lograr el alivio deseado.También se han propuesto medidas alternativas para el tratamiento de los dolores de crecimiento que se muestran en la siguiente tabla²⁹. Incluyen suplementos ortomoleculares como Magnesio, Calcio, Selenio, Vitamina D, Vitamina C o Melatonina. También se mencionan los esquemas de ejercicios y estiramientos de fisioterapia en los músculos de las piernas.²⁹

^{Gráfica tomada de: Adolf S, et al. Wachstumsschmerzen - Ursprung, Bedeutung und Behandlung. Orthopäde 2019; 48: 461-468. Artículo en aleman. doi:10.1007/s00132-019-03745-2}

El paracetamol es un buen analgésico, plausible de ser usado con éxito en diversos contextos de DME en la niñez, mientras se tengan en cuenta algunas consideraciones importantes con respecto a su farmacodinámica y ajuste de la dosis derivado de éstas (hacia la parte superior del rango que es donde actúa mejor como analgésico, es decir 15 mg/kg cada 4 a 6 horas).^12,14,34